циррозе может быть бронхиальное дыхание. Одновременно могут выслушиваться мало меняющиеся звучные «трескучие» хрипы, а при сопутствующих бронхоэктазах – влажные звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы.
При спирографии повышенная частота дыхания, уменьшение дыхательного объема (ДО).
МОД может оставаться в пределах нормы за счет увеличения частоты дыхания. При выраженной рестрикции может уменьшаться резервный объем вдоха. Снижается также
ЖЕЛ, МВЛ, РД. Однако в отличие от обструктивного типа вентиляционной ДН проба
Вотчала-Тиффно (ЭФЖЕЛ), ОФВ1 и показатели пневмотахографии остаются в норме.
Лечение больных с респираторной комой начинают с применения ИВЛ. Используют кислородно-воздушные или кислородно-гелиевые (при бронхиальной обструкции) газовые смеси, содержащие 40-80% кислорода. Проводят интенсивную терапию основного заболевания. В большинстве случаев показано введение преднизолона. С целью дезинтоксикации и улучшения реологических свойств крови внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин общим объемом до 1,5 л в сутки. В связи с декомпенсированным дыхательным ацидозом внутривенно капельно вводят 400 мл 4-5% раствора натрия гидрокарбоната, а для компенсации потерь внутриклеточного калия также 1-3 г хлорида калия в 400 мл 5% раствора глюкозы. При необходимости промывают бронхи, устанавливают эндотрахеально зонд для отсасывания мокроты. Терапию проводят под контролем динамики рН, рО2, рСО2, гематокрита и концентрации электролитов в крови.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 33
2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – классификация, этиология,
патогенез, клинические проявления, лечение. Стоматологические проявления при
заболевании сердечно-сосудистой системы.
Билет 52
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, вызванный нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности органов кровообращения, сопровождающийся нарушением систолической и/или диастолической функций миокарда и проявляющийся застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения. Основные проявления
ХСН - одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, ограничение физической активности и избыточная задержка жидкости в организме. Выраженность симптомов может варьировать от минимальных, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до значительных отеков и тяжелой одышки в состоянии покоя.
Для ХСН характерно прогрессирующее течение с постепенным (в течение 1-5 лет) нарастанием симптомов и снижением эффективности лечения. Основными причинами
ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) или сочетание этих заболеваний.
Среди заболеваний, вызывающих ХСН на третьем месте находятся клапанные пороки сердца, а на четвертом - кардиомиопатии.
Классификация:
●
Стадия I- начальная: скрытая НК, проявляющаяся только при физической нагрузке в виде одышки, тахикардии, повышенной утомляемости. В покое гемодинамика и функция органов не изменены, трудоспособность понижена.
●
Стадия II- период А: слабовыраженные нарушения гемодинамики в большом и малом круге кровообращения; период Б: глубокие нарушения гемодинамики и в большом, и в малом круге кровообращения, выраженные признаки ХСН в покое.
●
Стадия III - конечная (дистрофическая) с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями обмена веществ и функции всех органов, развитием необратимых изменений структуры органов и тканей, потерей трудоспособности.
На ранних этапах ХСН может протекать бессимптомно, ее первые признаки - утомляемость, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, которую ранее больной переносил адекватно. Развернутая клиническая картина ХСН возникает только при задержке жидкости в организме и нарастании перегрузки объемом. Симптомы и жалобы
больных при перегрузке объемом сердечнососудистой системы: повышенная утомляемость при физической нагрузке; одышка при физической нагрузке; ортопноэ
(появление/усиление одышки в положении лежа); никтурия (частое мочеиспускание ночью); анорексия.
Объективные признаки, выявляемые при обследовании больного: периферические отеки; расширение яремных вен (в переднебоковых отделах шеи); увеличение печени; выпот в плевральной и брюшной полости. При объективном осмотре у больного можно обнаружить отеки (чаще всего на нижних конечностях), вздутие шейных вен, увеличение печени, скопление жидкости в брюшной (асцит) и плевральной
(гидроторакс) полости. Жидкость может накапливаться в строме легких или поступать в альвеолы. В последнем случае в нижних отделах легких выслушиваются характерные влажные хрипы. Увеличению печени при ХСН способствует замедление кровотока и периферических отделах кровеносного русла. Печень также увеличивается за счет усиления продукции эритроцитов в условиях гипоксии костного мозга и увеличения массы циркулирующей крови.
Лечение
Основные средства-
1.
Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
2.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), которые применяются в основном в случаях непереносимости ИАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к ИАПФ; у пациентов с
ХСН, у которых эффективность одних ИАПФ недостаточна. Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. 6. Сердечные гликозиды - в малых дозах. При мерцательной аритмии они остаются средством «первой линии», а при синусовом ритме и ишемической этиологии
ХСН применение требует осторожности и контроля.
7.
Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот (эйкоза-пентаеновой и декозагексаеновой). Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности
8) статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС; непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.
Задача:
Билет 10, билет 79, билет 92
У больной 58 лет с длительно протекающей артериальной гипертензией на фоне
гипертонического криза развился приступ интенсивных загрудинных болей с
иррадиацией в левую руку, продолжительностью 50 мин. При осмотре: акроцианоз,
отеков нет, расширение границы относительной тупости сердца влево, пульс 88 в
мин., твердый, АД – 250/130 мм. рт. ст.
1.
О каком осложнении идет речь?
Стенокардия , развивается ишемия миокарда
2.
Какие еще осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?
Артериальная гипертензия-оттек легких, загрудинные боли-некроз сердечной мышцы
3.
Какие препараты могут быть рекомендованы пациентке?Нитроглицерин
Экзаменационный билет 5
1. Основные клинические синдромы при заболеваниях системы органов дыхания:
синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)
Билет 58
Встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью при прорыве в плевральную полость абсцесса легких, туберкулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, травме грудной клетки (пневмоторакс).
Жалобы: внезапно возникшая резкая острая боль на стороне поражения, одышка. Осмотр и пальпация грудной клетки: "больная" половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха, сглаживание межрёберных промежутков, тахипное, отставание
«больной» половины при дыхании. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует.
Пальпация: болезненность, ригидность поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.
Перкуссия: громкий тимпанический звук иногда с металлическим оттенком.
Перкуссия: тимпанический или металлический звук.
Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или совсем не проводятся. дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.
Рентгенологическое исследование легких: над областью скопления воздуха – светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося легкого. светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося лёгкого.
Исследование крови, мокроты: особых изменений не будет.
2. Основные клинические синдромы при заболеваниях печени и гепатобилиарной
зоны: геморрагический синдром.
не повторяется
Геморрагический синдром — патологическая кровоточивость, характеризующаяся внутренними и наружными кровотечениями, возникновением кровоизлияний. Его причины можно разделить на три группы.
● Изменения тромбоцитарного звена — количества тромбоцитов (тромбоцитепен ия
Верльхофа) и различные тробоцитопатии.
● Нарушения свёртывающей системы крови (гемофилия).
● Изменения сосудистой проницаемости (наследственная телеангиэктазия Рондю—
Ослера, геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха).
Для оценки состояния стенки капилляров (её резистентности) применяют специальные
тесты.
● Симптом «щипка» — на месте защипывания кожи возникают кровоизлияния.
● Аналогичное значение имеет симптом «жгута» — на пле чо накладывают манжетку тонометра на 3 мин при давлении 50 мм рт.ст., при положительном симптоме на коже возникает значительное количество петехий.
Различают 5 типов геморрагического синдрома.
—
Гематомный.Наблюдается дефицит VIII,IX,XI факторов свертывания крови. Типичен для гемофилии А и В, характеризуется возникновением болезненных напряженных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы, постепенным развитием нарушений функции опорно-двигательного аппарата. Характерно позднее кровотечение после нескольких часов после травмы.
—
Петехиально-пятнистый (синячковый). Наблюдается дефицит II,V,X факторов свёртывания крови. Возникает при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, нарушении свертывающей системы (гипо- и дисфибриногенемия, наследственном дефиците факторов свертывания).
—
Смешанный (микроциркуляторно-гематомный). Развивается при тяжелом дефиците
факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС- синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII и IX и характеризуется сочетанием петехиально-пятнистых кожных геморрагии с отдельными большими гематомами в забрюшинном пространстве, стенке кишечника. В отличие от гематомного типа, кровоизлияние в полость суставов возникает крайне редко. Синяки могут быть обширными и болезненными. А также дефицитом 7 фактора свёртывания крови.
—
Васкулито-пурпурный тип. Наблюдается при инфекционных и иммунных васкулитах, легко трансформируется в ДВС-синдром и характеризуется геморрагией в виде сыпи или эритемы на воспалительной основе, возможным присоединением нефрита и кишечного кровотечения.
—
Ангиоматозный тип. Развивается в зонах телеангиэктазий, ангиом, артериовенозных шунтов и характеризуется упорными локальными геморрагиями, связанными с зонами сосудистой патологии.
Принципы лечения пациентов с геморрагическим синдромом определяются причинами патологии, тяжестью симптоматики и сопутствующими заболеваниями. Как правило, назначается медикаментозная терапия с применением витамина К, гемостатиков, аскорбиновой кислоты и др. В некоторых случаях рекомендуется переливание плазмы и компонентов крови.
Задача:
Билеты 9, билет 41, билет 100
У больной 62 лет частые головные боли, мелькание «мушек» перед глазами,
головокружение, особенно при психоэмоциональной нагрузке. Иногда принимала
баралгин, седативные препараты. При осмотре: цианоза, отеков нет, расширение
границы относительной тупости сердца влево, пульс 100 в мин., твердый, АД – 200/110
мм. рт. ст.
1.
О каком синдроме идет речь?
У больной, учитывая жалобы, анамнез и данные осмотра, артериальная гипертензия.
2.
Какие осложнения данного синдрома могут возникнуть у больной?
В ряд осложнений входят: гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, хроническая почечная и сердечная недостаточность,инсульт
3.
Какие группы препаратов могут быть рекомендованы больной?
Гипотензивные: капотен,нифедипин
Экзаменационный билет 6
1.
Основные клинические синдромы при заболеваниях кроветворной системы:
синдром анемии.
Билет 60, билет 95
Анемии - симптомокомплекс, обусловленный снижением количества эритроцитов и содержания гемоглобина или одного из этих показателей в единице объема крови.
Анемия - клинико- гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.
Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 1012/л у мужчин и соответственно ниже 120 г/л и 3,7 х 1012/л у женщин.
Общие симптомы анемий: