Материал: Гончарук учебник

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

систем и органов, добровольно или вынужденно находятся тот или иной период (преимущественно в течение 2—4 нед, а иногда до 6 мес и более, как, напри­ мер, в туберкулезном диспансере), т. е. лечатся. Больной заметно отличается от здорового человека. Это обычно иммобильный человек, который требует по­ стоянного наблюдения, у которого заторможены функции, нарушены окисли­ тельно-восстановительные процессы, выражены явления гипоксии. Наконец, больной — это человек, которому иногда требуется изоляция в целях предотв­ ращения влияния на него факторов внешней среды и, наоборот, — для охраны окружающей среды и здоровых людей от инфицирования.

Кроме медицинской помощи, больному необходимы: заботливый уход, светлая, просторная, хорошо инсолированная и вентилированная палата, удоб­ ная постель, тихая и спокойная обстановка, полноценное диетическое питание, регулярное мытье тела, рациональный режим дня, прогулки на свежем воздухе среди зеленых насаждений, условия, обеспечивающие здоровый сон.

Недаром известный русский терапевт В.А. Манассеин считал, что тера­ пия — это прежде всего гигиена больного человека, что терапия бессильна, если для больного не созданы надлежащие гигиенические условия.

Допустим, госпитализировали в палату кардиологического отделения бо­ льного с диагнозом "инфаркт миокарда". Койка больного стоит возле батареи отопления, чем нарушены санитарно-гигиенические требования, и человек уми­ рает от перегревания. Или другой пример. Госпитализировали больного в трав­ матологическое отделение. В палате, где лежит пациент, открыто окно или форточка (с несоблюдением регламента проветривания) и у него развивается пневмония. Или с пылью через окно в палату попадает CI. tetanus и у больного возникает столбняк. Поэтому к больнице предъявляют более жесткие требова­ ния по содержанию и эксплуатации, чем к жилым помещениям.

Больница одновременно является и общественным зданием. Тут происхо­ дит профессиональная деятельность врачей, среднего и младшего медицинско­ го персонала; ведется большая санитарно-просветительная работа; обучаются студенты медицинских учебных заведений; выполняются научные исследова­ ния по оценке и внедрению новейших методов лечения больных.

Больница в большей мере, чем другие коммунальные объекты, может быть опасной в плане распространения возбудителей инфекционных болезней, осо­ бенно если идет речь об инфекционных клиниках, туберкулезных и кожно-ве- нерологических диспансерах, а также внутрибольничных инфекциях. Это тре­ бует решения чрезвычайно сложных проблем канализования больницы, очист­ ки и обеззараживания сточных вод, решения вопросов очистки от твердых бы­ товых и, особенно, специфических отходов, которые образуются в операцион­ ных, родильных залах, перевязочных и манипуляционных.

Больница — многопрофильный объект, в условиях которого врачу-гигие­ нисту приходится решать комплексно вопросы коммунальной, социальной ги­ гиены, гигиены питания и труда, эпидемиологии.

В больнице работают средний медицинский персонал и врачи, на их здо­ ровье могут отрицательно влиять разные факторы.

653

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Из гигиенического значения больницы и вытекают гигиенические требо­ вания к ней. Больница должна отвечать следующим требованиям:

1 ) обеспечить оптимальные жилищно-бытовые условия для больного в за­ висимости от характера заболевания. Это и достаточная площадь, и оптималь­ ные параметры микроклимата, и эффективная вентиляция, достаточная инсо­ ляция, надлежащие уровни естественного и искусственного освещения и др.;

2)обеспечить комплекс лечебно-профилактических мероприятий и способ­ ствовать соблюдению лечебно-охранительного режима;

3)обеспечить предотвращение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций и заболеваний во время нахождения больного в стацио­ наре или при посещении поликлиники;

4)стать школой гигиенического воспитания и формирования навыков. Больные особо восприимчивы к гигиеническому воспитанию, пропаганде здо­ рового образа жизни;

5)обеспечить принцип научной организации труда и соблюдения гигие­ нических условий труда для медицинского персонала;

6)стать школой медицинских кадров. Для этого на базе больницы должны быть созданы соответствующие условия (раздевалки для студентов и препода­ вателей, учебные комнаты, лекционные аудитории, лаборатории и др.);

7)больница не должна быть источником загрязнения окружающей среды;

8)отвечать современным требованиям градостроительства и общим архи­ тектурным принципам города или микрорайона.

Исходя из вышеизложенного, современные гигиенические аспекты рас­ сматриваемой проблемы можно сгруппировать таким образом:

1. Расположение больницы в наилучших для населенного пункта природ­ ных и экологически безопасных условиях, предусматривающих защиту больного от шума, вибрации, электромагнитных излучений, атмосферных загрязнений, со­ здание благоприятного микроклимата, обеспечение оптимальной инсоляции и др.

2.Научная разработка и внедрение мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций.

3.Охрана окружающей среды от загрязнений, образующихся на террито­ рии больниц (сточных вод, твердых бытовых и специфических отходов, инфи­ цированного воздуха, шума), и психологического дискомфорта.

4.Санитарно-техническое обеспечение больницы (водоснабжение, канализование, отопление, вентиляция, освещение).

5.Гигиена труда медицинского персонала (создание безопасных условий труда, соблюдение режима труда и отдыха, правил личной гигиены). Вопрос очень актуальный. В США, например, имеется программа охраны здоровья пер­ сонала больниц, которой предусмотрено: наблюдение за возможными случая­ ми заражения сотрудников; контроль над туберкулезной инфекцией при помо­ щи кожных проб; иммунизация сотрудников, входящих в группу повышенного риска, вакцинами против гепатита В, кори, эпидемического паротита и красну­ хи, гриппа, дифтерии и столбняка; обучение медицинского персонала в целях уменьшения количества травм на рабочих местах, предотвращения инфекци­ онных заболеваний, несчастных случаев и др.

654

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Если внимательно проанализировать каждый из указанных гигиенических аспектов, можно сделать вывод, что все они имеют большое значение для со­ здания оптимального лечебно-охранительного режима в больницах и профи­ лактики внутрибольничной инфекции.

Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике

Что следует понимать под внутрибольничной инфекцией? Термин "инфе­ кция" происходит от лат. "infïcio", "înfectum" и означает вторжение в макроор­ ганизм и размножение микроорганизмов с дальнейшим развитием разных форм их взаимодействия от носительства возбудителей к выраженной болезни. Следует отметить, что состояние носительства не сопровождается клиничес­ кой манифестацией, т. е. симптомы заболевания у человека отсутствуют.

До недавнего времени не существовало общепринятого определения по­ нятия внутрибольничных инфекций (ВБИ). Так, академик В.Д. Беляков (1976) дает такое определение ВБИ: "Инфекционное состояние, полученное больным

влечебных учреждениях".

Вприказе МЗ бывшего СССР за № 720 от 31.07.1978 г. ["Инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профи­ лактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учрежде­ ниях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанима­ ции и интенсивной терапии)"] также отмечено, что ВБИ — это инфекционные заболевания, приобретенные больными в лечебных учреждениях.

Профессор кафедры эпидемиологии Московского института усовершенс­ твования врачей И.П. Ковалева (1982) дает такое определение ВБИ: "Это забо­ левания, возникающие вследствие заражения в лечебном учреждении незави­ симо от того, проявятся они во время пребывания больного в больнице или уже после его выписки".

Следовательно, можно сделать выводы, что заболевших объединяют усло­ вия и конкретное место заражения (лечебное учреждение).

В медицинской научной литературе распространен термин "госпитальная инфекция". Иногда можно встретить такие термины, как "госпитализм", "внутригоспитальная инфекция", "больничная инфекция", "нозокомиальная инфе­ кция". В последнее время появился термин "инфекция лучевого поражения". Во всех случаях говорится об инфицировании человека в больничной среде, т. е. все это синонимы одного и того же понятия.

Комитет экспертов ВОЗ (1980) сформулировал следующее определение ВБИ:

Внутрибольничная инфекция — это любое клинически выраженное заболе­ вание микробного происхождения, поражающее пациента вследствие его гос­ питализации или посещения лечебного учреждения в целях лечения, а также медицинский персонал вследствие выполнения им работы, независимо от того, имеются или не имеются проявления заболевания во время пребыва­ нии таких лиц в больнице.

655

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

В этом определении обращают внимание врачей на 4 важных момента:

•во-первых, это клинически выраженное заболевание микробного проис­ хождения, т. е. клинически выраженное инфекционное заболевание;

•во-вторых, инфицирование больного происходит в конкретном месте (лечебно-профилактическом учреждении) или во время госпитализации или посещения амбулаторно-поликлинических учреждений в целях диагностики и лечения;

•в-третьих, инфицирование медицинского персонала может произойти

всвязи с его профессиональной деятельностью, т. е. во время оказания боль­ ным медицинской помощи;

•в-четвертых, симптомы инфекционного заболевания могут появиться как во время пребывания в больнице, так и за ее пределами, поскольку каждое ин­ фекционное заболевание имеет инкубационный период. Это период от момен­ та инфицирования, т. е. вторжения микроорганизма в организм человека, до появления первых клинических признаков (симптомов) болезни. При разных инфекциях он может колебаться от нескольких часов (пищевые токсикоинфекции, вызванные сальмонеллами или стафилококками) до нескольких суток (дизентерия, эшерихиозы, холера, грипп, корь и др.), даже недель (брюшной тиф, паратифы А и В, вирусный гепатит А, парентеральные вирусные гепати­ ты В, С, Е, дельта), месяцев и лет (СПИД).

Заведующий кафедрой коммунальной гигиены и экологии человека НМУ, академик HAH и АМН Украины Е.И. Гончарук (2003) предложил следующее определение ВБИ.

Внутрибольничная инфекция — это инфекция, вызванная ассоциацией мик­ роорганизмов, характерных только для конкретного лечебного учреждения, которая проявляется симптомами нагноения или септическими состояния­ ми у больных, а также другие инфекции, возникшие в лечебном учреждении вследствие несоблюдения санитарно-гигиенических требований, предъяв­ ляемых к содержанию помещений лечебного учреждения, его оборудования и оснащения, а также нарушение санитарно-гигиенического режима его экс­ плуатации.

Это определение не противоречит формулировке ВОЗ, но ставит несколь­ ко другие акценты.

Во-первых, подчеркивается, что на современном этапе ВБИ вызываются не одним отдельным возбудителем, а ассоциацией внутригоспитальных штам­ мов микроорганизмов. Формирование этих штаммов происходит в каждой от­ дельной больнице или даже отделении в направлении появления:

•более вирулентных и патогенных штаммов. Этому способствует цирку­ ляция микроорганизмов среди больных, т. е. лиц со сниженной сопротивляе­ мостью организма, угнетенным врожденным иммунитетом;

•полирезистентных штаммов к действию антибиотиков. К этому приво­ дит нерациональное использование антибиотиков: игнорирование антибиотикограмм, необоснованное назначение антибиотиков широкого спектра действия, нарушение доз и сроков приема;

656

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

• более стойких в окружающей среде и к воздействию дезинфектантов. Этому способствуют следующие нарушения: режимов обеззараживания и де­ зинфекции, т. е. использование неправильно приготовленных дезинфекцион­ ных растворов; условий и сроков их хранения; метода или способа использова­ ния. Например, оториноларингологические инструменты из металла и стекла, используемые для осмотра больного, нужно погружать на 45 мин в "тройной раствор" (2% раствор формалина, 0,3% раствор фенола, 1,5% раствор двуугле­ кислой соды), а их погружают лишь на 15 мин.

Следует подчеркнуть, что в современных лечебно-профилактических уч­ реждениях при вышеперечисленных условиях происходит своеобразная се­ лекция микроорганизмов, вследствие которой формируются внутригоспитальные штаммы. К тому же они характеризуются определенными селективными преимуществами и вытесняют те штаммы, с которыми больные поступили в больницу. Например, доказано, что в разных типах лечебных заведений доми­ нируют 1—2 (реже 3—4 или 5) так называемых внутригоспитальных фаготипов стафилококков. Причем, по данным A.A. Поповой (1975), процент носительства стафилококков у беременных во время их госпитализации в родиль­ ный дом составил 31,8, через 4 сут после родов — 67, а на момент выписки со стационара — 81,2.

Доказано также, что в лечебных учреждениях формируются стойкие ассо­ циации внутригоспитальных штаммов микроорганизмов. Такие ассоциации спе­ цифичны для каждого лечебного заведения и даже отделения. В настоящее вре­ мя нет ни одной больницы или отделения, где бы эти комбинации повторялись. По подсчетам Е.И. Гончарука, таких комбинаций может быть свыше 1 250 000.

Во-вторых, в определении отмечено, что в настоящее время наиболее рас­ пространенными формами ВБИ являются гнойно-септические. Они занимают первое место в структуре ВБИ. Их удельный вес достигает почти 85%, и лишь 15% приходится на традиционные инфекции (сальмонеллез, эшерихиоз, виру­ сный гепатит В, вирус СПИДа и др.). Причем большинство гнойно-септичес­ ких осложнений (почти 92%) возникает у больных хирургического профиля, т. е. — в хирургических отделениях и стационарах. Второе место занимают ро­ дильные дома (около 8%).

В-третьих, возникновение и распространение ВБИ происходит только при условии нарушения санитарно-гигиенических требований относительно содер­ жания, оборудования и эксплуатации помещений больницы, а также санитар­ но-гигиенического и противоэпидемического режимов в больнице.

Об актуальности проблемы профилактики ВБИ свидетельствует тот факт, что заболеваемость такими инфекциями уже в конце 70-х годов XX ст. при­ близилась к уровню доантибиотиковой эры1. Так, если в 1932—1940 гг. часто­ та гнойных осложнений, связанных с хирургическими вмешательствами, со­ ставляла 16%, в 1942—1953 гг. она снизилась до 4,1%, то в последующие годы

Александр Флеминг открыл лизоцим в 1922 г., пенициллин — в 1929 г. (лауреат Нобелев­ ской премии 1945 г.). З.В. Ермольева открыла пенициллин в 1942 г. (лауреат Государственной премии СССР 1943 г.).

657