Материал: Гончарук учебник

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

(1954—1958) возросла до 9,4% (Barnes, 1959). В 1961 г., по данным Henderson, повысилась до 12,7%, а в 1975 г. — до 14%. В настоящее время количество та­ ких осложнений достигло 20%.

В конце 80-х годов правительство бывшего СССР для профилактики ВБИ приняло решение перейти на применение одноразовых медицинских изделий (шприцы, иголки, трансфузионные системы). Но ожидаемого снижения уров­ ня внутрибольничных инфекций это не дало. Мало того, сохранилась тенден­ ция к его росту.

Существует мнение ученых, что современный уровень ВБИ является в не­ которой степени барьерным, ниже которого заболеваемость ВБИ, вероятно, су­ щественно не снизится.

По данным ВОЗ, 6—7% больных, обратившихся за медицинской помощью

влечебно-профилактические заведения, заболевают ВБИ. Особую опасность представляют такие заболевания, как вирусный гепатит В, СПИД. Ежегодно

вмире вирусом гепатита В инфицируются свыше 50 млн человек. В некоторых странах эпидемия СПИДа приобретает масштабы пандемии (СМ. Савенко, 1998).

ВБИ осложняют течение послеоперационного периода, что увеличивает длительность пребывания больных в стационаре, по данным отечественных авторов, на 15—18 сут, по сообщениям зарубежных ученых, — на 5—7 сут. По данным М.Л. Лившица, Е.Б. Брусина (1992), ВБИ осложняют почти 30% хиру­ ргических вмешательств. Иногда сводятся на нет результаты сложных опера­ ций на сердце, магистральных сосудах, почках, легких и других жизненно важ­ ных органах, резко осложняется течение основного заболевания. Смертность после таких высокоспециализированных хирургических вмешательств состав­ ляет до 50% ежегодно.

По данным американских исследователей, за период 1980—1984 гг. по­ казатель послеоперационных инфекций составлял 6,1 на 1000 выписанных больных. Ежегодно в США регистрируют 325 тыс. случаев инфицирования хирургических ран. Эти осложнения занимают второе место среди ВБИ, наи­ более часто встречающихся в хирургических стационарах. Дополнительные затраты на лечение одного больного с послеоперационной раневой инфек­ цией колеблется от 400 до 2600 долларов, а в целом по стране составляют 130—845 млн долларов в год. Экономические убытки за счет ВБИ в США со­ ставляют 5—10 млрд долларов.

ВБИ осложняют также послеоперационный период, приводят к тяжелой патологии у новорожденных. В некоторых случаях могут обусловить инвалид­ ность (например, при остеомиелите и т. п.), гибель пациента. В Германии, на­ пример, ежегодно из 800 тыс. больных умирают 25 тыс. ВБИ является причи­ ной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице. В бывшем СССР от этого осложнения ежегодно умирали не менее 150 тыс. (5,3% от общего коли­ чества умерших) больных. Какие же именно причины вызывают рост заболе­ ваемости и распространения ВБИ?

Во-первых, это увеличение контингента лиц повышенного риска. Экспер­ ты ВОЗ к наиболее чувствительным слоям населения относят лиц с понижен­ ной вследствие тех или иных причин сопротивляемостью организма: а) людей

658

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

пожилого возраста; б) новорожденных, особенно с дефектами развития, недо­ ношенных (с массой тела до 2500 г), с травмами во время родов; в) больных хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации и субком­ пенсации.

В настоящее время медицина спасает тех, кто еще до недавних пор считал­ ся обреченным. В родильных домах выхаживают недоношенных, родивших­ ся с дефектами физического развития. В больницах спасают больных разного возраста, в том числе и людей пожилого возраста с нарушением деятельности жизненно важных органов. Благодаря расширению арсенала терапевтических средств и возможностей анестезиологии и реаниматологии ныне оперируют больных, которые до сих пор считались неоперабельными. Все чаще проводят сложные и даже сверхсложные операции на сердце, почках, магистральных со­ судах. Возрастает количество хирургических вмешательств из-за различных ка­ тастроф и аварий.

По данным В.П. Венцела (1990), риск ВБИ у госпитализированных в воз­ расте 0—49 лет составляет почти 10 случаев на 1000 выписанных из стационара. С возрастом этот риск повышается и достигает максимума (100 на 1000 выпи­ санных из стационара) у лиц, достигших 70-летнего возраста. Ежегодный по­ казатель инфицирования у больных в возрасте до 60 лет составляет 0,43%, а после 60 лет — 0,63%. Среди ВБИ у больных пожилого возраста первое мес­ то занимают инфекции мочевыводящих путей.

Во-вторых, в последнее время у населения наблюдается угнетение естест­ венного иммунитета и аллергизация организма. Это связано с действием не­ благоприятных факторов окружения, прежде всего химического (загрязнение атмосферного воздуха, питьевой воды, продуктов питания пестицидами, нит­ ратами, тяжелыми металлами, диоксинами и фуранами, полихлорированными бифенилами, другими органическими соединениями ароматического и алифа­ тического рядов) и физического (ионизирующее излучение, неионизирующее излучение, шум, вибрация) происхождения. Именно эти нарушения обнару­ жили ученые (Е.И. Гончарук, Ю.И. Кундиев, В.Г. Бардов, Ю.В. Вороненко, А.Ю. Романенко, В.П. Бузунов, A.M. Сердюк и др., 1998) у населения Украи­ ны в целом и, в частности, в регионах, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС.

Аллергизация организма также происходит вследствие широкого приме­ нения лекарственных препаратов, синтетических соединений. Кроме того, бес­ системное применение антибиотиков нарушает веками сформированный при­ родный биоценоз слизистых оболочек, кожи, что способствует распростране­ нию антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

В-третьих, происходит формирование и распространение внутрибольничных штаммов микроорганизмов (полирезистентных к действию антибиоти­ ков, высоковирулентных, более стойких в окружающей среде к действию дезинфектантов), образуются их стойкие ассоциации.

Нужно подчеркнуть, что ВБИ обусловливают не просто грамотрицательные или грамположительные микроорганизмы, а особенные внутригоспитальные штаммы. Особенностью таких штаммов является то, что они: 1) отличаются от

659

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

штаммов, циркулирующих в окружающей среде за пределами лечебного учреж­ дения; 2) более вирулентные относительно человека; 3) имеют высокую стой­ кость к неблагоприятным для них факторам внешней среды; 4) полирезистентные к антибиотикам. Так, из литературы (Edward, 1974) известно, что Pr. Rettgeri, который вызвал вспышку в госпитале ветеранов США, оказался стойким к 20 антибиотикам.

В-четвертых, в медицинскую практику внедрены чрезвычайно сложные лечебные и диагностические методы. Когда-то врач при установлении диагноза расспрашивал больного (anamnesis vitae, anamnesis morbi, жалобы), проводил осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Этим почти и ограничивались его возможности. В настоящее время для диагностики заболевания исполь­ зуют бронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, цистоскопию, колоноскопию, амниоцентез и другие методы. Без сомнения, это повышает риск разви­ тия ВБИ. К тому же, медицинские приборы, применяемые во время таких ис­ следований, или их элементы требуют современных, иногда нетрадиционных, методов обеззараживания и стерилизации (у-излучением, током ультравысоких частот и т. п.).

В-пятых, значительно осложнились оперативные вмешательства, особен­ но в кардионейрохирургии, онкологии, трансплантологии. Медицинскую по­ мощь оказывают больным, которых раньше считали обреченными. К проведе­ нию таких сложных операций привлекают большое количество медицинских работников. Иногда в течение операции меняются несколько (2—3) хирурги­ ческих бригад. Значительно увеличивается продолжительность оперативного вмешательства (иногда до 5—6 ч и даже 8—10 ч). Это также повышает риск развития ВБИ.

В-шестых, во время оказания медицинской помощи при некоторых болез­ нях, например коллагенозе, системных заболеваниях крови и кроветворных органов (лейкозы), онкологическим больным используются терапевтические средства, иммунодепрессанты, цитостатики, лучевая терапия, угнетающие им­ мунную систему.

И наконец, чуть ли не самым главным в распространении ВБИ являются некоторое самоуспокоение медицинского персонала, ослабление внимания к санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому режиму. Надежда на антибиотики приводит к тому, что медицинские работники иногда не соблю­ дают надлежащим образом санитарно-гигиенические и противоэпидемичес­ кие требования, нарушают правила асептики и антисептики, режимы обезза­ раживания, дезинфекции и стерилизации. К этому следует также добавить от­ сутствие в настоящее время совершенной системы дозирования антибиотиков, что приводит к возникновению высоковирулентных и очень стойких микроор­ ганизмов (некоторые штаммы Е. coli, Staphylococcus, Klebsiella, Ps. aeruginosa) и к уменьшению нормальной бактериальной флоры организма человека.

Кроме того, недостаточное количество бактериологических лабораторий в лечебных учреждениях не дает возможности прицельно использовать анти­ биотики. Часто применяют антибиотики широкого спектра действия. Это спо­ собствует образованию стойких штаммов микроорганизмов. Некоторые иссле-

660

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

дователи, например Е. Fleischer (1982), сравнивают применение антибиоти­ ков с печальным опытом использования гербицидов и инсектицидов. Первый успех применения химических средств защиты растений в дальнейшем создал экологический вакуум, который быстро заполнила резистентная высоковиру­ лентная флора. Все вышеуказанное приводит к тому, что в настоящее время уровень заболеваемости и распространения ВБИ достиг (а в некоторых боль­ ницах даже превысил) тот показатель, который регистрировался в доантибиотиковый период.

Более ста лет тому назад, еще во времена Луи Пастера и Листера, разраба­ тывали технологию профилактики ВБИ двумя путями: асептики и антисеп­ тики. К сожалению, спор между асептическими и антисептическими направ­ лениями разрешается в пользу последнего. Это приводит к тому, что асепти­ ческими мероприятиями почти пренебрегают. Часто руководители учреждений здравоохранения жалуются на то, что у больницы нет средств на закупку в до­ статочном количестве дезинфекционных препаратов и стерилизационного обо­ рудования. Это не удивительно: часто в смете больницы вообще не предусмот­ рены затраты на дезинфекцию и стерилизацию. Одновременно колоссальные средства тратятся на антибиотики и другие препараты, используемые для борь­ бы с ВБИ. Например, стоимость лечения одного инфицированного больного в Российской Федерации составляет 340 долларов США (СМ. Савенко, 1998).

Какие же инфекции выявляют наиболее часто в лечебных учреждениях? Как уже отмечалось, среди ВБИ в хирургических стационарах, родильных до­ мах (или отделениях) на первом месте стоят гнойно-септические инфекции. Их обусловливают ассоциации микроорганизмов, в первую очередь золотис­ тый стафилококк или другие условно-патогенные бактерии. Соотношения раз­ ных нозологических форм таких процессов, по данным многих исследовате­ лей, почти одинаковы в различных хирургических стационарах. Так, F. Dascher (1979) в результате эпидемиологических исследований установил, что в 33,3% случаев наблюдалась инфекция мочевых путей; в 18,3% — раневая инфекция; в 16,4% — инфекционные осложнения со стороны дыхательных путей; в 8,7% — сепсис (рис. 123). Почти аналогичные данные получил W. Munnich (1979). Он

661

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

а медицинский персонал. Чаще всего выделяли штамм S. typhymurium (B.A. Колессо, 1976; Р.П. Венцел, 1990, и др.). Подобный случай зафиксирован в дет­ ском отделении родильного стационара больницы № 22 г. Киева в 1992 г. Воз­ будитель инфекции (S. typhymurium) высеян у медицинского персонала. Забо­ лели 32 детей, из них 8 были в тяжелом состоянии. Причем болезнь проявля­ лась в стационаре и дома (после выписки из стационара).

Третье место в структуре ВБИ занимают парентеральные инфекции. К этой группе относятся вирусный гепатит В и СПИД.

Таким образом, ВБИ вызывают следующие микроорганизмы:

•патогенные (вирусы гепатита В, СПИДа, гриппа, аденовирусы, энтеровирусы полиомиелита, Коксаки, ECHO);

•условно-патогенные (стафилококки, стрептококки, синегнойная палоч­ ка, протей, клебсиелла, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактер, энте­ рококки, бактероиды, клостридии, грибы и др.).

Необходимо подчеркнуть, что ВБИ вызывают не просто условно-патоген­ ные грамположительные или грамотрицательные микроорганизмы, а обычно особые внутрибольничные штаммы, которые отличаются более высокой виру­ лентностью для человека, стойкостью относительно неблагоприятных факто­ ров внешней среды и полирезистентностью к антибиотикам.

ВБИ могут протекать в виде:

•локализованных форм (пиодермия, абсцесс, флегмона, отит, мастит, ко­ нъюнктивит, уретрит, цистит, пиелонефрит, эндометрит);

•генерализованных процессов (сепсис);

•других инфекций (коревая краснуха, корь, вирусный гепатит и т. п.).

В медицинской литературе приведено несколько классификаций ВБИ. Так, Э.Б. Боровик, М.Т. Паркер (1979) разделяют их на 3 группы: I — септи­ ческие инфекции; II — респираторно-вирусные; III — желудочно-кишечные.

Е.И. Гончарук ( 1999) считает целесообразным выделять и IV группу — па­ рентеральных инфекций — вирусный гепатит В (парентеральный, или сыворо­ точный), СПИД.

Венгерский исследователь G. Losonczy (1976) в зависимости от механизма распространения ВБИ выделил следующие группы: кишечные инфекции; ин­ фекции дыхательных путей; инфекции, возбудители которых проникают через кожу и слизистые оболочки; инфекции, возбудители которых проникают через полости тела.

Анализируя особенности эпидемиологии ВБИ, необходимо подчеркнуть, что в последние годы произошли значительные изменения в эпидемиологии, этиологии и механизме их возникновения. Заметные изменения претерпела этиологическая структура. Так, в конце 30-х, в начале и в конце 40-х годов прошлого века преимущественно возникали в стационарах рожа и другие стреп­ тококковые инфекции, газовая гангрена, столбняк. Именно эти инфекции опре­ деляли "погоду" в хирургических, гинекологических, травматологических отде­ лениях и родильных домах.

В детских больницах наблюдались случаи занесения дифтерии, кори, кок­ люша, ветряной оспы и других инфекций.

662