Материал: Гончарук учебник

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В начале 50-х годов прошлого столетия структура ВБИ начала изменяться. На первое место среди причин возникновения послеоперационных и после­ родовых осложнений вышла стафилококковая инфекция. Начали говорить и о стафилококковом нашествии как о чуме XX в. По высказываниям некоторых исследователей, стафилококковая чума охватила мир. Среди возбудителей, ко­ торые выделяли больные, почти всегда доминировал St. aureus, или, как его определяют зарубежные исследователи, — метициллинрезистентные штаммы St. aureus (MRSA).

Во второй половине 60—70-х годов прошлого века во многих странах на первое место вышли инфекции, которые вызывают грамотрицательные микро­ организмы: синегнойная палочка, протей, эшерихии, клебсиеллы. Возросла роль стрептококков группы В.

В то же время в большинстве работ отмечается, что, несмотря на увеличе­ ние роли грамотрицательной микрофлоры в возникновении послеоперацион­ ных нагноений, золотистый стафилококк выделяется у 50% больных с такими послеоперационными осложнениями. По данным D. Leigh ( 1974), в 56% случаев основными возбудителями таких осложнений являются неспорообразующие (неклостридиальные) бактерии. Другие исследователи (S. Eykyn, 1978) указы­ вают на преимущественную роль в послеоперационных нагноениях кишечной палочки и протея.

В приказе МЗ бывшего СССР № 720 сказано, что в хирургических клини­ ках наиболее частыми возбудителями гнойно-септических инфекций являются резистентные к антибиотикам штаммы золотистого стафилококка (St. aureus; St. epidermidis), ß-гемолитического стрептококка, синегнойной палочки (Ps. acidovarus, Ps. aeruginosa), протея (Pr. vulgaris, Pr. mirabilis), кишечной палочки, сальмонелл (S. typhymurium), клебсиелл, сераций, грибов рода Candida, а так­ же различные ассоциации указанных микробов. Если учесть возможные ком­ бинации, то вариантов таких ассоциаций может быть большое количество.

Следует отметить, что в настоящее время нет ни одной больницы, где бы эти комбинации повторялись. Можно сказать так: сколько имеется лечебных учреждений в Украине и за ее пределами, столько имеется и комбинаций ассо­ циаций микроорганизмов. Причем они не повторяют одна одну.

Если все гнойно-септические процессы, возникающие в больницах, при­ нять за 100%, то 1/3 их обусловливается ассоциацией факультативных анаэро­ бов (табл. 123), 1/3 — ассоциацией факультативных и облигатных анаэробов, и еще 1/3 — ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий. Например, болез­ нетворное действие анаэробных микроорганизмов (клостридии, бактероиды, фузобактерии) обнаруживается в присутствии аэробных микроорганизмов (не­ патогенные биовары стафилококка, Е. coli).

В последнее время удельный вес ВБИ, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами, еще больше возрос, вероятно, потому что в случае вы­ деления стафилококка одновременно с протеем, синегнойной кишечной палоч­ кой или с другими агентами часто ставят диагноз стафилококковой инфекции, в то время как на самом деле это микст-инфекция. Следует также учитывать,

663

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

что ВБИ в настоящее время обусловливается не только ассоциацией аэробных микроорганизмов, но и анаэробами вместе с аэробами.

В.И. Покровский и H.A. Семина (1992) считают, что для ВБИ характерны следующие особенности эпидемиологии:

1. ВБИ полиэтиологичны. Обусловливаются главным образом возбудите­ лями, принадлежащими к условно-патогенным микроорганизмам.

2.Большинство ВБИ вызываются сформированными внутрибольничными штаммами (золотистый и эпидермальный стафилококки, синегнойная палоч­ ка, эшерихии, энтеробактерии, разные серотипы сальмонелл и др.).

3.Внутрибольничные штаммы отличаются следующими свойствами: мно­ жественной устойчивостью к лекарственным препаратам, высокой резистент­ ностью к неблагоприятным факторам окружающей среды, вирулентностью.

4.Возбудителями внутрибольничной инфекции становятся и такие ред­ костные в прошлом бактерии, как иерсинии энтероколитика, легионеллы.

5.ВБИ вызывают ВИЧ-вирусы, вирусы гепатита В, С, Е, дельта, энтеровирусы, обусловливающие вспышки конъюнктивита, увеита, ирита, миокардита.

6.ВБИ вызывают простейшие (пневмоцисты), грибы рода Candida.

М.Л. Лившиц и Е.Б. Брусина (1992), характеризуя особенности течения эпидемического процесса в хирургических стационарах, акцентируют внима­ ние на следующих моментах:

664

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

1. Процесс развивается у пациентов, ослабленных основной болезнью или оперативным вмешательством.

2.Существенное значение — как фактор передачи инфекции — имеет внеш­ няя среда стационара.

3.Формируются специфические пути передачи инфекции: инструменталь­ ный, имплантационный, ангиогенный (посткатетеризационный), постинфузийный и др.

4.В этиологической структуре ВБИ превалируют условно-патогенные мик­ роорганизмы.

5.Существует четкая зависимость клиники от локализации основной бо­ лезни, характера оперативного вмешательства, а также полиморфизм этиоло­ гии и клинических проявлений.

6.Мощное постоянное влияние антибиотиков на микробную популяцию

ииммунную систему у больных.

Кто же может быть источником ВБИ? Во-первых, это больные, которые обращаются в лечебно-профилактические учреждения. У больных хирургиче­ ских стационаров микроорганизмы попадают в рану с кожи и слизистой обо­ лочки. По данным В.П. Венцела (1992), резервуары послераневых инфекций могут создаваться за счет микроорганизмов нормальной флоры кожи, пищева­ рительного тракта, женских половых органов и верхних дыхательных путей.

Во-вторых, это медицинский персонал. Например, В.П. Венцел (1992) на первое место среди источников возбудителя послеоперационных раневых ин­ фекций ставит медицинский персонал ("руки персонала, который оперирует, — это потенциальный резервуар микроорганизмов, вызывающих раневую инфек­ цию..."), на второе — волосы персонала. Он также сообщает о 7 вспышках послеоперационной раневой инфекции, обусловленной ректальным или ваги­ нальным носительством стрептококков группы А у врачей и медицинских сес­ тер. В воздух операционных микроорганизмы поступают также из верхних ды­ хательных путей медицинского персонала.

О роли медицинского персонала как источника возбудителя ВБИ красно­ речиво свидетельствуют данные Е.П. Ковалевой (1982). Автор установила, что в родильных домах 15—45% рожениц являются носителями инфекции; среди медицинского персонала — от 15 до 80%. Чаще носителями инфекции являют­ ся медицинские сестры. Это объясняется тем, что медицинские сестры чаще контактируют с больными, выполняют не только назначения врачей, но и обес­ печивают санитарно-гигиенический уход. Причем штаммы стафилококка, ко­ торые были выделены у медицинских сестер детского отделения и родильного дома, оказались стойкими к 11—13 антибиотикам.

Медицинский персонал может быть носителем пневмоцист. В литерату­ ре описан случай пневмоцистоза в детском доме. Заболевание регистрирова­ ли в течение 7 лет (заболели 72 детей). Носителем пневмоцист была акушер­ ка родильного дома. Заражение происходило в первые часы жизни ребенка, затем — уже в детском доме. Из 72 детей 30 находились в критическом со­ стоянии, 7 — умерли. Заболевание протекало по типу интерстициальной пнев­ монии.

665

РАЗДЕЛ VI. ГИГИЕНА ЖИЛЫХ И ОБЩЕСТВЕННЫХ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

Де Рин и соавторы (1976) описали вспышку ВБИ (10 случаев) в отделении сердечно-сосудистой хирургии. Заболевание протекало по типу септицемии, бронхопневмонии, инфекции мочевыделительных путей, нагноения ран. Чет­ веро больных умерли. Во время обследования медицинского персонала (48 че­ ловек) Pseudomonas aeruginosae был обнаружен у 36 в мазках из зева, а у 1 — в испражнениях.

Среди возможных факторов передачи возбудителей ВБИ ведущее место в хирургических клиниках таких зарубежных стран, как США, Великобрита­ ния и другие занимает окружающая среда операционных. Описаны случаи, когда Cl. perfingens был занесен в операционную рану нестерильными инстру­ ментами, сконтаминированными антисептиками (0,05% раствор хлоргексидина был загрязнен протеем из больничного водопровода), перевязочным мате­ риалом (эластичная липкая лента была загрязнена на предприятии, где ее изго­ тавливали).

Необходимо отметить, что в последнее время представления о механизме возникновения ВБИ претерпели значительные изменения. Если до сих пор бо­ ялись занести инфекцию в стационар, то сегодня все чаще опасность кроется во внутрибольничном инфицировании. Большинство случаев ВБИ являются следствием заражения в лечебном учреждении. Например, В. Blettery и соавто­ ры ( 1979) установили, что в отделении реанимации причинами развития ВБИ в 26% случаев оказалась внутрисосудистая катетеризация, в 23% — катетери­ зация мочевого пузыря, в 11% — нагноения ран, 7% — трахеотомия. Причи­ ной таких осложнений, по мнению авторов, является снижение интенсивности проведения мероприятий по соблюдению асептики и антисептики.

На третьем месте среди источников ВБИ — посетители (родственники, друзья, коллеги и др.), а также студенты высших или средних учебных заведе­ ний, врачи-интерны, слушатели курсов повышения квалификации врачей.

Все указанные категории лиц могут стать источником ВБИ при условии, если они: а) болеют острой, скрытой или хронической формой инфекционного заболевания, включая и раневую инфекцию; б) являются носителями различ­ ных видов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Носители (бациллоносители) — лица, у которых инфекционный процесс протекает без клинических проявлений (т. е. внешне они здоровы), однако в их организме возбудитель живет, размножается, накапливается и выделяется в окружающую среду.

В зависимости от того, имеются сведения в анамнезе о перенесенной болез­ ни или нет, различают такие формы носительства:

•здоровое (человек не болел и не болеет, а лишь выделяет возбудителей). Наблюдается при дифтерии, менингококковой инфекции, амебиазе и др.;

•реконвалесцентное (у тех, кто переболел этим недугом).

По продолжительности различают:

•реконвалесцентное острое носительство (выделяется возбудитель не бо­ лее 3 мес);

•реконвалесцентное хроническое носительство (выделяется возбудитель свыше 3 мес).

666

ГИГИЕНА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Пути и факторы передачи ВБИ

В большинстве случаев ВБИ наблюдаются различные пути и факторы пе­ редачи возбудителей болезни.

По данным В.П. Венцеля (1990), в хирургических клиниках среди меха­ низмов передачи микроорганизмов, которые вызывает послеоперационные ин­ фекции, на первом месте контактный (прямой или непрямой) путь передачи инфекции руками хирургов, на втором — воздушно-капельный путь перенесе­ ния микроорганизмов в операционную рану.

В результате эпидемиологических исследований установлено, что стафи­ лококковые инфекции в хирургических стационарах передаются воздушно-ка­ пельным (аэрогенным) и контактно-бытовым (белье, медицинские инструменты, некоторые медикаментозные препараты) путями. Так, в хирургических отде­ лениях г. Грозного выделяли 1877—2094 бактерии с 1 м3 воздуха помещений,

втом числе 71 —72 колонии St. aureus (в операционных — 19 колоний St. aureus, главным образом, госпитальных штаммов). Причем максимальные колеба­ ния бактериального загрязнения воздуха наблюдались с 7.00 до 11.00, т. е. во время уборки помещений, перестилания постелей, проведения манипуляций. С предметов и рук персонала (хирургов) в 14—27% проб, а перед операцией

в4—6% проб выделяли стафилококки.

Вродильных домах или отделениях возбудителей инфекции выделяли с пищевых продуктов, растворов, грудного молока женщин, болеющих гнойным или серозным маститом.

Сальмонеллы обнаруживали на игрушках, кроватях, пеленальных столах, постельном белье, руках больных и медицинского персонала, а также в пробах пыли и воздуха из вентиляционных каналов.

Синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактерии способны раз­ множаться в водных растворах. Их высевали из смывов умывальников, ванн, предметов ухода за больными, находились они и на полотенцах. Установлено, что возбудители инфекции лучше и дольше сохраняются на предметах с шеро-, ховатой поверхностью.

Впоследнее время, как считает В.И. Покровский (1992), одновременно

страдиционными (воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-ораль- ный) все большее значение приобретает артифициальный механизм передачи. В странах СНГ он играет значительно большую роль, чем в других странах ми­ ра. Инвазивные вмешательства при нарушении режима стерилизации, низком уровне профессиональной грамотности медицинского персонала, дефиците од­ норазовых шприцев, систем одноразового использования для внутривенных вливаний, гемодиализа и пр., по данным ВОЗ и отечественных исследований, не обоснованы. Имеется в виду настоящая агрессия медицинских диагности­ ческих и лечебных инвазивных процедур.

Профилактика ВБИ, как и других инфекционных заболеваний, осущест­ вляется путем организации и проведения комплекса мероприятий (рис. 124), направленных на источник инфекции, механизм его передачи и восприимчи­ вый организм.

667