МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
1.1. Методология сбора доказательств
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
-- поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-
фактором более 0,3;
-- поиск в электронных базах данных.
Методы, использованные для анализа доказательств:
•обзоры опубликованных мета-анализов;
•систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для определения качества и силы доказательств:
•консенсус экспертов;
•оценка уровня доказательности (табл. 1).
1.2. Методология разработки рекомендаций
Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций
При отборе публикаций, как источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу,
вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.
С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского
6
коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.
На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
•консенсус экспертов;
•оценка значимости рекомендаций в соответствии с уровнем доказательности
(см. табл. 1).
Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points
– GPPs):
Доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и
клиническом опыте авторского коллектива.
1.3. Методология валидизации рекомендаций
Методы валидизации рекомендаций:
•внутренняя экспертная оценка;
•внешняя экспертная оценка.
7
Первичная иммунная тромбоцитопения - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) -- это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников - мегакариоцитов (МКЦ), что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный
тромбоцитопоэз, характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 ×
109/л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности [1--3].
В связи с отсутствием четких критериев диагноз ИТП является диагнозом исключения, для установления которого требуется проведение комплексного обследования, исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией [3--5].
Заболеваемость ИТП в мире составляет 1,6--3,9 случаев на 100 000 населения в год,
распространенность колеблется от 4,5 до 20 случаев на 100 000 населения [6, 7]. По данным Регистра национального гематологического общества заболеваемость ИТП в одном регионе РФ (Тульская область) насчитывает 3,2/100 000 человеко-лет: 2,29 и 3,91
среди мужчин и женщин соответственно. Распределение больных ИТП в РФ по возрасту составляет: до 30 лет -- 19,8% больных, от 30 до 40 лет -- 16,2%, от 41 до 50 лет -- 12,8%,
от 51 до 60 лет -- 20,4%, от 61 до 70 лет -- 23%, старше 70 лет -- 7,8% больных. ИТП не имеет географических особенностей. Мужчины болеют в 2-3 раза реже женщин [8].
Пусковыми факторами ИТП могут быть инфекции (чаще вирусные) -- у 59%
больных, беременность -- у 19%, стресс -- у 15%, хирургические манипуляции -- у 4%,
физическая нагрузка -- у 2%, прививки -- у 1% больных [5, 7, 9].
Клинически ИТП проявляется геморрагическим синдромом: спонтанным или посттравматическим кожным (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы), петехиями и экхимозами на слизистых, носовыми и десневыми
8
кровотечениями, мено- и метроррагиями, реже -- желудочно-кишечными кровотечениями и гематурией. Частота жизнеугрожающих субарахноидальных кровоизлияний не превышает 0,5% [2, 3, 5, 7]. Тяжелый геморрагический синдром, развивающийся при количестве тромбоцитов более 30,0 × 109/л, требует поиска дополнительных причин кровоточивости (коагулопатия, патология сосудов и др.).
Основная цель терапии ИТП -- купирование геморрагического синдрома и повышение количества тромбоцитов до безопасного уровня [1, 2, 4--6, 9--12].
Безопасным считается количество тромбоцитов не менее 50,0 × 109/л, что обеспечивает хорошее качество жизни больного без спонтанной кровоточивости.
Лечение больных ИТП должно быть основано на индивидуальном подходе,
который определяется выраженностью геморрагического синдрома, а не количеством тромбоцитов. При выборе терапии имеют значение коморбидность, образ жизни пациента,
осложнения от ранее проводимого лечения, планируемые хирургические вмешательства и др. [2--5, 9, 10].
В настоящее время нет видов терапии, способных обеспечить полное выздоровление, однако при тяжелых хронически-рецидивирующих и рефрактерных формах заболевания адекватная терапия повышает качество жизни больных. Это позволяет сохранить трудоспособность, при правильной подготовке пациента проводить хирургические манипуляции и операции, дает возможность женщинам беременеть и рожать здоровых детей.
Беременность больным ИТП не противопоказана, но ее планирование является условием ее благополучного течения. Начало беременности должно происходить в ремиссии или состоянии клинической компенсации [3, 5, 10--12].
В данной редакции «Национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ИТП» представлен новый расширенный и обновленный алгоритм диагностики
9
ИТП, базирующийся на морфологии клеток крови, схема алгоритма терапии больных ИТП, расширены разделы спленэктомии (предоперационная подготовка, прогнозирование эффекта, преимущества) и комбинированной терапии рефрактерной ИТП, агонисты рецепторов тромбопоэтина (элтромбопаг и ромиплостим) введены в список препаратов 2-
й линии терапии, уточнены показания к цитологическому и гистологическому исследованию костного мозга больным ИТП, введен новый раздел «Дифференциальный диагноз ИТП с жизнеугрожающими состояниями в акушерстве».
ТЕРМИНЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ИТП
Первичная иммунная тромбоцитопения - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) -- это аутоиммунное заболевание, обусловленное выработкой антител к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников -
мегакариоцитов, что вызывает не только повышенную деструкцию тромбоцитов, но и неадекватный тромбоцитопоэз, характеризующийся изолированной тромбоцитопенией ниже 100,0 × 109/л и наличием/отсутствием геморрагического синдрома различной степени выраженности [1, 2].
Вторичная иммунная тромбоцитопения -- иммунная тромбоцитопения,
являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки
(СКВ), антифосфолипидного синдрома (АФЛС), ревматоидного артрита (РА) и др. [2].
Кодирование по МКБ-10:
D69.3 -- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
D69.4 -- тромбоцитопении;
D69.5 -- вторичная тромбоцитопения;
D69.6 -- тромбоцитопения неуточненная.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
10