Этиология ИТП не известна. ИТП является аутоиммунным заболеванием,
характеризующимся выработкой антител подкласса IgG1 к гликопротеинам (ГП)
мембраны тромбоцитов, в основном к ГП IIb/IIIa, реже к ГП Ib-IX-V, Ia/IIa, IV или VI и
формированием комплекса антиген--антитело, фиксирующегося своим Fc-фрагментом иммуноглобулина к Fcy-рецепторам макрофагов и дендритических клеток ретикулоэндотелиальной системы. Так как МКЦ экспрессируют ГП IIb/IIIa, Ib и другие антигены тромбоцитов, они также являются мишенью для аутоантител. Разрушение патологического комплекса антиген--антитело идет путем его деструкции в основном в селезенке, реже в печени и лимфатических узлах (ЛУ), а также путем цитотоксического и комплементзависимого лизиса.
Помимо антителообразования большую роль в патогенезе ИТП играют субпопуляции Т-лимфоцитов, дисбаланс Т-хелперов (Th) 1-го и 2-го типов, подтипов цитотоксических CD8+-клеток и регуляторных Т-лимфоцитов, цитокинов [13, 14].
КЛАССИФИКАЦИЯ
1.По длительности течения заболевания [1, 5, 8]:
•впервые диагностированная с длительностью до 3 мес от момента диагностики;
•персистирующая с длительностью от 3 до 12 мес от момента диагностики;
•хроническая с длительностью более 12 мес от момента диагностики.
2.По характеру и выраженности геморрагического синдрома (классификация ВОЗ) [8]:
•0-й степени -- отсутствие геморрагического синдрома;
•1-й степени -- петехии и экхимозы (единичные);
•2-й степени -- незначительная потеря крови (мелена, гематурия, кровохарканье);
•3-й степени -- выраженная потеря крови (кровотечение, требующее переливания крови или кровезаменителей);
11
• 4-й степени -- тяжелая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).
К тяжелой ИТП относят случаи, сопровождавшиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания, потребовавшие назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов, или увеличения дозировки используемых лекарственных средств [1].
Рефрактерная форма ИТП определяется отсутствием непосредственного ответа на спленэктомию, потерей ответа после спленэктомии и необходимостью проведения дальнейшего лечения для купирования клинически значимых кровотечений [1, 8].
К резистентной форме ИТП следует относить случаи отсутствия или потери ответа после 2 и более курсов лекарственной терапии, требующие возобновления лечения.
ДИАГНОСТИКА ИТП
Диагноз ИТП является диагнозом исключения. Специфических диагностических маркеров в настоящее время не существует [1, 2, 15].
Диагноз устанавливается на основании следующих критериев:
•изолированная тромбоцитопения менее 100,0 × 109/л как минимум в двух последовательных анализах крови;
•отсутствие морфологических и функциональных аномалий тромбоцитов;
•отсутствие патологии лимфоцитов, гранулоцитов и эритроцитов;
•нормальные показатели гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов, если не было существенной кровопотери;
•повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме;
•нормальные размеры селезенки;
12
•отсутствие других патологических состояний, вызывающих тромбоцитопению;
•наличие тромбоцитассоциированных антител в высоком титре (нормальный титр не исключает ИТП).
Для диагностики ИТП необходимо проведение комплексного обследования,
исключающего заболевания и состояния иммунной и неиммунной природы, протекающие с тромбоцитопенией. Методы обследования подразделяются на основные (обязательные)
и потенциально информативные [1--5, 10, 15] (табл. 2).
Основные (обязательные) методы обследования:
1. Анамнез заболевания: необходимо устанавливать факторы, предшествующие развитию тромбоцитопении: бактериальная или вирусная инфекция, вакцинация,
лекарственные препараты, стресс, алкогольные и хинин-содержащие напитки; наличие и длительность кровотечений после хирургических вмешательств, варикозная болезнь,
тромбозы, сердечно-сосудистая патология и ее терапия антикоагулянтами и дезагрегантами, другие соматические заболевания, протекающие с тромбоцитопенией,
ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание),
трансфузионный и трансплантационный анамнез, беременность;
2.Семейный анамнез: кровоточивость, тромбоцитопения, тромбозы и болезни системы кроветворения у кровных родственников;
3.Физикальное обследование: гипертермия, снижение массы тела, симптомы интоксикации, гепато- и спленомегалия, лимфаденопатия, патология молочных желез,
сердца, вен нижних конечностей требуют дообследования для исключения заболеваний и синдромов, сопровождающихся тромбоцитопенией другого
(вторичного) генеза (ВИЧ, СКВ, лимфопролиферативные заболевания -- ЛПЗ,
онкопатология и др.).
13
4. Общий анализ крови с обязательным оптическим подсчетом числа тромбоцитов (по Фонио), определением количества ретикулоцитов, оценкой морфологии тромбоцитов
(микроформы и гигантские тромбоциты), эритроцитов, нейтрофилов, СОЭ.
Необходимо обращать внимание на наличие агрегатов тромбоцитов, в том числе для исключения тромбоцитопении потребления и «ложной» тромбоцитопении при использовании консерванта этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА).
При ИТП наблюдается только изолированная тромбоцитопения, другие показатели гемограммы -- без отклонений. Допустимы признаки постгеморрагической железодефицитной анемии (ЖДА) и ретикулоцитоз после массивной кровопотери.
Тщательное изучение морфологии клеток крови по мазку периферической крови на ранних этапах диагностики дает возможность заподозрить диагноз и проводить обследование в нужном направлении.
Алгоритм дифференциальной диагностики синдрома тромбоцитопений по мазку периферической крови представлен на схеме 1 [16].
5. Биохимический анализ крови с определением всех основных параметров для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.
6. Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген).
Расширенная коагулограмма – агрегация тромбоцитов с различными индукторами (АДФ,
коллаген, ристомицин и адреналин), уровень антитромбина III, D-димер и фибринолитическая активность - назначается для дифференциальной диагностики ИТП с различными формами нарушений плазменного гемостаза, нарушениями реологических свойств крови и вторичными приобретенными тромбоцитопатиями [15, 17].
7. Количественный иммунохимический анализ крови для диагностики первичных или приобретенных иммунодефицитных заболеваний и состояний, при которых может измениться тактика лечения [2, 3].
14
8. Вирусологические исследования необходимы для исключения заболеваний вирусной природы, протекающих с тромбоцитопенией. Это исследования на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), на антитела к вирусам гепатитов В и С,
диагностический мониторинг семейства герпесвирусов (IgM и IgG). С целью определения вирусной нагрузки проводится исследование методом ПЦР в режиме реального времени [18].
9.Диагностика Helicobacter pylori у больных с отягощенным язвенным анамнезом и/или клиническими проявлениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [19].
10.Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга для исключения острых лейкозов, ЛПЗ, миелодиспластического синдрома (МДС) и
апластической анемии (АА), метастазов опухолей в костный мозг и др. Для ИТП характерно повышенное или нормальное количество МКЦ, их нормальные или гигантские формы без морфологических аномалий. Проведение трепанобиопсии
показано при рецидивирующих и резистентных (в течение 6 мес) формах ИТП, перед спленэктомией, у пациентов старше 60 лет, при малом числе МКЦ в миелограмме,
подозрении на вторичный генез тромбоцитопении [2, 3, 5].
11.Прямая проба Кумбса у больных с анемией и ретикулоцитозом (исключение аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) и синдрома Фишера--Эванса) [17].
12.Маркеры тромбофилии (при отягощенном тромботическом анамнезе, наличии агрегатов тромбоцитов в мазке крови, нормальной агрегации тромбоцитов при глубокой тромбоцитопении) [7, 15, 17].
13.УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
позволяют исключить наличие лимфоидной гиперплазии и других объемных
образований, исключающих диагноз ИТП [7, 15, 17].
15