лия молочных протоков или внутридолькового эпи телия. Соответственно различают два основных типа раков: протоковые и дольковые (рис. 36-39).
Трансформация эпителия, по-видимому, сте реотипна: норма — гиперплазия — атипия — рак. Процесс развивается длительно. До формирова ния опухоли диаметром в 1 мм проходит в среднем 6 лет (премаммографический период), до величи ны в 1 см - еще 6-10 лет (преклинический период).
В зависимости от стадии морфогенеза опухоли выделяют неинвазивный (неинфильтрирующий) протоковый рак (его обычно обозначают терми ном интрадуктальный рак in situ или, сокращенно, DCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) протоко вый рак. Точно так же дольковый рак делят на не инвазивный (неинфильтрирующий рак in situ, LCIS) и инвазивный (инфильтрирующий) (рис. 40).
Интрадуктальный и лобулярный (дольковый) раки in situ - самые ранние формы злокачествен ной опухоли молочной железы. При них нет инва зии эпителия в базальную мембрану протоков. При 20-25-летнем наблюдении только у 40% больных раком in situ выявляется инфильтративный рост (В.Ф. Семиглазов и соавт., 1992). Мно гие авторы не считают дольковый рак in situ ис тинной опухолью, хотя и полагают, что его нали чие - фактор высокого риска.
Помимо гистологической группировки раков молочной железы H.S. Gallager (1971) предложил выделять так называемый "минимальный рак". Этим термином он и J.T Martin обозначили "lobular carcinoma in situ and intraductal carci nomas having a mass no greater than that of a sphere 5 mm in diameter and minimal invasion" (т.е. дольковый рак in situ и интрадуктальный рак раз мером до 5 мм с минимальной инвазией). В по следнее время в эту группу включают раки раз мером до 10 мм. Понятно, что к ним относятся са мые различные по морфогенезу неинвазивные и инвазивные раки (солидный, угревидный, фиб розный, слизистый, плоскоклеточный и др.).
Признаки рака на прицельных и обзорных рентгенограммах
Главный признак - изображение опухоли, от личающейся от окружающих тканей повышенной плотностью. Размеры ее тени зависят от величи ны основного ракового узла. Рентгенологически определяются опухоли диаметром от 0,1 см до нескольких сантиметров (рис. 41). Маленькое но вообразование обнаружить нелегко, особенно при сохранении железистой ткани - ведь в этом случае его изображение практически неотличимо от железистой дольки (рис. 42а-42г), микрокис ты, фиброзного узелка, фиброаденомы. Следует
добавить, что тень раковой опухоли всегда мень ше, чем ее размеры при пальпации. Это объясня ется существованием перифокальной зоны - во круг опухоли развиваются процессы сморщива ния, участки инфильтрации и отека тканей, ост ровки раковых клеток, распространяющихся обычно вдоль молочных протоков. Перифокальная зона в некоторых случаях может обусловить дополнительный маммографический симптом - относительно светлый ободок вокруг изображе ния опухоли. В нем не видна нормальная структу ра ткани молочной железы, но нередко заметны полоски фиброза и разрастаний раковых клеток (рис. 43). Следует особо подчеркнуть, что выяв ление и оценка симптома светлого ободка (halo sign) требуют осторожности. Так, в работе Т.Е. Cupples и соавт. (1996) светлый пояс вокруг тени патологического образования был истин ным у 32 больных из 44. У остальных 12 человек он оказался иллюзией перцепции, т.е. ошибоч ным восприятием рентгеновского изображения. Еще важнее, что этот признак гораздо типичнее для доброкачественных состояний. В вышеупо мянутом исследовании он был отмечен в 38 слу чаях при кисте, в 3 - при фиброаденоме и лишь в 3 - при злокачественном поражении.
Если производить прицельную маммограмму с компрессией пальпируемой опухоли, то между краями опухоли и компрессионной пластиной обя зательно остается расстояние, превышающее 0,5 см (симптом "большой дистанции"). Опухоль обычно исходит из эпителия терминальных прото ков, поэтому она чаще расположена в перифери ческих слоях железы, что подтверждается при многопроекционном исследовании.
Тень ракового узла вариабельна и в большой мере зависит от особенностей тканей, в которых локализуется опухоль. Раковый узел преимуще ственно растет в направлении наименьшего со противления: в жировой ткани практически рав номерно, в фиброзной ткани - между соедини тельнотканными тяжами, по ходу протоков, лим фатических и кровеносных сосудов. В тех случа ях, когда нет каналов, по которым может осуще ствляться интервенция, опухоль может не ин фильтрировать паренхиму, а сдавливать ее, в ре зультате чего может сформироваться ограничен ная опухоль. Поэтому раковый узел может иметь форму круга или овала, причем часто с какой-то стороны от него отходит дополнительный выступ в виде протуберанца (рис. 44). Этот выступ мо жет превращаться в длинную полосу разной ши рины, направленную к соску ("раковый мостик") (рис. 45а, 456). Важным, но редким (1%) вспомо-
гательным признаком считают расширение од ного или нескольких молочных протоков в субареолярной области (рис. 46а, 46б).
Во многих случаях опухоль составлена как бы из нескольких примыкающих друг к другу узлов (рис. 47). Наконец, весьма типична звездчатая форма, образованная центральным плотным яд ром неправильной конфигурации, от которого в окружающую ткань протягиваются постепенно су живающиеся тяжи (рис. 48а, 486). A. Broberg и соавт. (1983) отметили, что узлы со спикулами обыч но встречаются у женщин с высоким содержани ем эстрогенных рецепторов в молочной железе.
Иногда - и это неблагоприятный для диагности ки вариант - тень опухолевого инфильтрата в пря мом смысле слова бесформенна (рис. 49а, 496).
Вторым по важности признаком рака является микрокальцинация. Этим термином обозначают мельчайшие скопления известковых солей в зоне новообразования. Любопытно, что данный симп том был обнаружен на первой в истории маммограмме, изготовленной A. Salomon в 1913 г. На об зорной рентгенограмме ампутированной грудной железы он заметил "черные точечки" ("schwarze Punktchen"), которые истолковал как тени распав шихся кусочков раковой ткани в выводных прото ках. Но лишь R. Leborgne в 1951 г. привлек внима ние к микрокальцинатам, сообщив, что нашел их в 30% раковых опухолей молочной железы.
Размеры известковых отложений при злокаче ственных новообразованиях обычно маленькие - 0,16-0,55 мм. Они расположены в центральных участках опухоли на месте распадающихся рако вых клеток, в волокнистых образованиях раковой стромы, в просвете протоков (П.Д. Хазов, 1962). Детальному изучению рентгеновской картины микрокальцинатов М. Lanyi (1986) посвятил 11 лет. Он, как и многие другие авторы, показал, что при раке отложения извести, как правило, множественные и локализуются соответственно центральным отделам опухоли. Впрочем, рас пределение их бывает разным. Иногда они обра зуют небольшую группу, иногда рассеяны в виде отдельных зернышек (рис. 50а-50в).
При этом чем больше микрокальцинатов на ог раниченном участке, тем выше вероятность злока чественного образования. Форма отложений изве сти многообразна: встречаются точечные, круглые, овальные, продолговатые и самые причудливые фигуры (рис. 51а, 516). Скопления микрокальцина тов чаще бывают у больных с низким содержанием эстрогенных рецепторов в молочных железах.
Как выше указано, микрокальцинаты могут оп ределяться на фоне тени опухоли или непосред
ственно вблизи от нее на фоне измененной структуры железы. Но особое значение приобре тает их выявление в тех случаях, когда не удается с уверенностью очертить изображение новооб разования (рис. 52). Тогда симптом микрокаль цинации может оказаться решающим.
В поисках опухоли и микрокальцинатов надо обязательно пристально рассмотреть всю рент генограмму - "от края и до края". Около полови ны раковых узлов возникает в верхне-наружном квадранте. Второе место по частоте занимает верхне-внутренний квадрант. Но, хотя и реже, опухоль может находиться в любом отделе орга на, в том числе в хвостовой части (рис. 53). По этому большинство авторов рекомендует при проверочных исследованиях выполнять маммо графию в двух проекциях. В своей давней работе мы изучили возможности рентгенографии в пря мой (кранио-каудальной) и боковой (медио-лате- ральной) проекциях у 155 больных с раковой опу холью в молочной железе. На маммограмме в прямой проекции опухоль была обнаружена в 152 случаях, а в боковой проекции -только в 136. Мы настаиваем на рентгенографии в двух проекциях. Во-первых, в силу необходимости распознавать все случаи рака. Во-вторых, с учетом не столь уж редкой мультицентричности рака, т.е. одновре менного или последовательного развития двух или нескольких опухолей в одной молочной же лезе (синхронный и метахронный рак) или в обе их железах (двусторонний и билатеральный рак) (рис. 54а, 546; 55, 56, 57а, 57б). Следует отдавать предпочтение косой медио-латеральной проек ции, которая позволяет оценить не только ткани собственно молочной железы, но и состояние аксиллярной зоны. Разные авторы определяют час тоту мультифокального рака от 2 до 15%.
Внимательной оценке подлежат очертания опухоли. Ее контуры почти никогда не бывают гладкими. Наоборот, характерна их неровность. Может наблюдаться зазубренность или мелкая волнистость краев узла (см. рис. 43, 44). Если опухоль состоит как бы из нескольких узлов, то граница тени составлена из нескольких дуг (рис. 58а, 586). Наиболее часто затруднительно даже описать контуры, так как от тени опухоли от ходят различной величины и формы лучи (спикулы). В основе спикул - инфильтрация тканей опу холевыми клетками, десмопластическая реак ция, перидуктальный фиброз (рис. 59а, 596). В отдельных случаях границы ракового инфильтра та вообще не удается строго очертить, особенно при его локализации в плотной железистой или фиброматозной ткани.
Из сказанного очевидно, что опухоль выступает в разных обличьях, порой коварно маскируясь под нормальные элементы волоконно-железистой ткани - железистые дольки, протоки, фиброзные прослойки. Каждый маммолог знает, как не хвата ет иногда какого-то штриха, какой-то подсказки, чтобы с должной категоричностью интерпретиро вать замеченную на снимке округлую или звездча тую тень. Некоторые вспомогательные симптомы выше упоминались ("раковый мостик", признак "большой дистанции", расширенный молочный проток в субареолярной области, спикулы по кра ям опухоли). Н.Н. Бражников использовал признак "ригидности железы". Если производить маммограмму при оттягивании грудной железы за сосок, то расстояние между краем опухоли и ареолой не меняется или почти не меняется. Разумеется, это показатель выраженной инвазии опухоли.
Гораздо серьезнее признак изменения струк турного рисунка железы в зоне растущей опухоли. Он наблюдается примерно в 10% случаев. Нару шается привычная радиальная направленность волоконных элементов от основания железы к ареоле, теряется гармоничность матрикса, появ ляются незнакомые тяжистые тени, утолщаются трабекулы (см. рис. 45б). Нарушение нормальной микроархитектоники бросается в глаза по срав нению с соседними незатронутыми областями. Более того: если сопоставить маммограммы правой и левой молочной железы, то можно за метить локальную асимметрию их структуры. Этот симптом встречается в 2-3% случаев. Но, конечно, приходится учитывать, что асимметрия может быть вариантом строения желез, а также результатом дисгормональной гиперплазии.
При опухоли, расположенной у основания же лезы и примыкающей к ретромаммарному прост ранству, может быть отмечена неровность конту ра глубокого листка поверхностной фасции и - при инвазии в сторону грудной мышцы - затем нение прилежащего участка жировой клетчатки.
Сходные изменения бывают при опухоли, рас тущей в поверхностных слоях железы. От края опухоли протягивается дорожка лимфангита к коже. Она обусловливает местную перестройку структуры, неровность внутреннего контура кож ной полосы, утолщение кожи, ее втянутость (так называемый симптом кнопки) (рис. 60, 61).
"Раковый мостик" в субареолярной зоне мо жет вызвать деформацию и втянутость соска. Ко нечно, это тоже признак инвазивного роста опу холи. При подобных крупных опухолях иногда оп ределяется расширение вен в соответствующей зоне железы.
Все понимают, какое важное значение в диа гностике рака молочной железы и в планирова нии лечения имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, в частности в подмышеч ные. Тень пораженных раком аксиллярных лим фатических узлов иной раз вырисовывается на маммограммах, главным образом в косой проек ции, или на специальных снимках аксиллярной области (рис. 62). Но более удобным и точным способом выявления пораженных раком лимфа тических узлов служит сонография.
Список маммографических симптомов рака этим, пожалуй, исчерпывается. Остается обсу дить особенности рентгеновской картины, свя занные с локализацией опухоли и ее морфологи ческой формой. Высоко злокачественным вари антом является отечно-инфильтративная форма рака молочной железы. Для нее типично диффуз ное распространение ракового процесса. Тень уз ла или отложение извести часто не определяется. Очертания структурных элементов железы внача ле становятся размытыми вследствие отека, а по зднее вообще с трудом различимы, особенно при осложненном (воспалительном) варианте пора жения. Сразу обращает на себя внимание стер тость структурного рисунка и резкое утолщение кожи на всем протяжении железы (рис. 63).
Не менее характерна картина внутрикистозного рака. На обзорной рентгенограмме вырисовы вается гомогенная округлая или овальная тень ки сты. Но как только произведена пневмокистография, на внутренней стенке полости обнаружива ются плоские, дугообразные или дольчатые раз растания (рис. 64а, 64б, 65а, 65б). Различение па пилломы и рака - удел патологоанатома. Нужные сведения доставляет цитологический анализ аспирированного содержимого полости или гисто логическое исследование резецированной кисты.
Для распознавания рака соска (опухоль Педжета) маммограммы большого значения не име ют. Они лишь позволяют уточнить глубину и ха рактер распространения опухоли в субмамиллярную зону (рис. 66).
Заманчива, но в полной мере не осуществима задача по маммограммам разграничить протоковый (дуктальный) и дольковый (лобулярный) рак. Атипичная дуктальная гиперплазия - вообще не рентгенологический диагноз. Между тем, этоваж ная фаза развития эпителиальной ткани, которая при определенных условиях может трансформиро ваться в рак (но может подвергнуться инволюции).
Протоковый рак in situ расположен еще в пре делах просвета протока и не нарушает целостнос ти базальной мембраны и миоэпителиального
слоя. Мысль о нем появляется в двух ситуациях: при наличии микрокальцинатов и/или при выделе ниях из соска, когда можно сделать галактографию. Отложение извести происходит в некротизированные участки в расширенном протоке. На маммограммах они выделяются как очень мелкие очаги (0,1-0,15 см) с неровными очертаниями, имеющие форму кружка, овала, тонких прямых или раздвоенных линий (рис. 67). Они разбросаны на участке измененной архитектоники железы. За метим, что аналогично выглядят микрокальцинаты при дуктальном инвазивном раке, но при нем не редко намечается и тень опухолевого инфильтра та (если она превышает 0,4-0,5 см). Микрокальци наты при угревидном раке (комедокарциноме) мо гут быть несколько крупнее, чем при других гисто логических вариантах протокового рака, и чаще имеют линейную и ветвистую форму.
На галактограммах внутрипротоковые опухоли обусловливают целый ряд симптомов. К ним при надлежат: неровность контура тени протока на ог раниченном протяжении, образование пристеноч ного или центрального дефекта наполнения, де формация протока, различные варианты его ок клюзии вплоть до непроходимости, незаполнение системы протоков и расширение субареолярной части протока перед стенозированным участком (рис. 68а, 686, 69, 70). Эти признаки почти в рав ной степени характерны для внутрипротокового рака и внутрипротоковой папилломы. Поэтому с помощью цитологии отделяемого из соска или хи рургического вмешательства требуется уточнить природу опухоли. Важность этого для ранней диа гностики неоспорима. Д.Л. Розин (1989) исследо вал 264 больных с непальпируемым раком с выде лениями из соска. У 62,4% этих женщин опухоль стала прощупываться в течение первого года по сле появления выделений. А из 213 больных за трехлетний период наблюдения опухоль была кон статирована почти у 82% больных!
При дольковом раке in situ структура дольки и базальная мембрана терминальных протоков еще сохранены, но альвеолы заполнены пролиферирующими эпителиальными клетками. Рас познать этот рак даже при макроскопическом ос мотре препарата невозможно. Единственным и, к сожалению, редким признаком оказываются мелкие отложения извести. Их особенность - компактное расположение, группировка в виде виноградной кисти.
Отдельные микрокальцинаты часто шаровид ны, редко принимают линейную форму. В даль нейшем опухоль перешагивает границы дольки и инфильтрирует окружающие ткани, обусловли
вая уже перечисленные основные симптомы инвазивного рака (рис. 71).
Балансируя на зыбкой почве миниатюрных маммографических симптомов, маммолог дол жен стремиться к распознаванию рака in situ. Слишком велика цена: ведь при протоковых и дольковых раках в этой фазе их развития мета стазы в лимфатические узлы регистрируются лишь в 1-2% случаев. Это особенно важно в свя зи с совершенствованием органосберегающих операций и перспективами чрескожных интер венционных вмешательств. Собственно, от мам мографии требуется даже не столько безапелля ционный диагноз, сколько указание на необходи мость и место пункционной биопсии.
Что касается маммографической семиотики наиболее частых гистологических форм "продви нутого" рака, то можно лишь повторить наши прежние описания.
Для опухолей скиррозного строения, богатых фиброзной тканью и имеющих вид небольшого узла, от которого расходятся беловатые тяжи, со держащие эпителиальные элементы, типична одиночная интенсивная тень звездчатой формы с более плотным ядром и неровными очертания ми. От краев ядра направляются в разные сторо ны и особенно к ареоле множественные тяжи разной ширины и формы, иногда на большое рас стояние (рис. 72). Тень опухоли всегда меньше величины прощупываемого уплотнения (резко положительный симптом "большой дистанции"). Вокруг изображения опухоли нет ясного светлого ободка. В каждом третьем случае скирра регист рируются мелкие кальцинаты.
В медуллярных раках (они составляют 5-7% всех раков) преобладают эпителиальные эле менты и мало фиброзной ткани. Тень опухоли имеет преимущественно четко оформленную форму округлого, овального или дольчатого узла (рис. 73). Контуры его чаще резкие, мелковолни стые. Спикулы немногочисленные и короткие. Микрокальцинаты редки. Протоковые раки могут содержать разное количество слизи.
Для истинно слизистых и сравнительно редких опухолей, содержащих до 90% и более слизи, ха рактерна округлая форма с четкими фестончаты ми границами (рис. 74). При сонографии отмеча ется гиподенсивность образования. Чаще слизи стые (коллоидные) раки наблюдаются у пожилых женщин.
Рак в рубце обычно предстает в стереотипном облике скиррозной опухоли. Нюансы связаны с ме стоположением рубца, степенью втянутости кожи, выраженностью сморщивания тканей (рис. 75, 76).
Диагностика весьма трудна в ранней фазе, когда буквально нет никаких опорных пунктов, чтобы от личить тень стягивающего ткани рубца от раковой "звездочки". Это лишь подтверждает мнение мно гих авторов о том, что трактовка маммограмм - один из сложнейших разделов рентгенодиагности ки. Тень маленькой опухоли может быть похожа на нормальные железистые дольки, весьма сходна с ограниченными дисгормональными пролифератами, может потеряться на фоне диффузной перест ройки молочной железы.
При всем разнобое литературных сведений очевидно, что до 10% небольших опухолей не распознается при маммографии. Сонография и магнитно-резонансная томография, несомнен но, повышают процент верных ответов. Так, по данным Y. Schmidt с соавт. (1981), с помощью ультразвукового исследования удается выявить 75% опухолей в стадии Т0-Т1. Однако частота ложноположительных результатов слишком вы сока (36%). В нашей лаборатории были изучены термографические признаки, указывающие на злокачественное поражение молочной железы. К ним принадлежат: анархическая гиперваскуляризация, очаг гипертермии (превышение на 3° и более), гипертермия всей железы (более чем на 2°), деформация контура молочной железы на термограмме (симптом вытянутого клина).
Неэпителиальные злокачественные опухоли грудной железы. Встречаются редко. Описаны различные типы сарком (ангиосаркомы, лимфангиосаркомы, липосаркомы, нейрофибросаркомы, остеохондросаркомы), гранулярноклеточные миобластомы, лейкозные и лимфогранулематозные поражения. Саркома возникает, как правило, в виде одиночного бугристого узла, который быс тро увеличивается, сохраняя относительно рез кие контуры (рис. 77а-77в). В окружности опухо ли структурный рисунок усилен за счет гиперваскуляризации.
Вторичные злокачественные опухоли. Мо лочная железа сравнительно редко оказывается мишенью для метастазов. В качестве казуисти ческих наблюдений сообщалось про метастазы рака из различных органов, метастазы саркомы, карциноида, меланомы. Каких-либо специфиче ских маммографических черт эти опухоли не об наруживают.
Тандем рентгенолога и патологоанатома. Ци тологические и гистологические исследования - поистине драгоценный камень в кольце лучевых процедур, в особенности при непальпируемых образованиях. Маммографист или сонографист определяет показания к морфологическому ис
следованию, место для пункции, осуществляет наведение иглы на очаг, фиксирует внедрение иг лы в него и получение материала для патологоанатомического анализа. Присутствие патолога и контроль за качеством полученного образца тка ни существенно повышают диагностические ре зультаты. Это было показано G.M. Newstead и со авт. (1995) при изучении 723 случаев тонкоиголь ной стереотаксической биопсии пальпируемых образований в молочной железе. При пальпируе мом узле игловая биопсия обеспечивает 90% точности в диагностике рака.
Содружество маммолога и патолога плодо творно и при оценке результатов комплексного исследования. Если по маммограммам предпо лагается явно доброкачественный процесс, а ци тология указывает на атипическую дуктальную гиперплазию, то за пациенткой необходимо про должить наблюдение. По некоторым данным, у 50% этих женщин существуют серьезные шансы развития рака. В случае, когда маммолог не ис ключает рака или обнаруживает микрокальцинаты, а цитологические или гистологические дан ные этого не подтверждают, показана, как прави ло, повторная биопсия.
Для цитологического анализа используют вы деления из соска (при сецернирующей железе), содержимое кисты, полученное посредством пункции, и - наиболее часто - пунктат, добытый с помощью прицельной пункции. Для гистологиче ского исследования материал получают путем пункции со стереотаксическим устройством (core biopsy), под ультразвуковым наведением или при хирургической эксцизионной биопсии. Маммолог должен понимать, что многопроекционная мам мография с компрессией молочной железы и воз можностью увеличения изображения (магнификация) повышает точность диагностики рака.
При выборе способа биопсии следует учиты вать, что тонкоигольная аспирация с цитологичес ким исследованием и стереотаксическая биопсия уменьшают потребность в хирургической биопсии и облегчают планирование лечения при злокачест венном поражении. По данным G.W. Ecklund (1993), в США ежегодно выполняется 500 тыс. эксцизионных биопсий, что экономически обходится в 1,5 млрд. $. При этом в 70-80% случаев выявляет ся доброкачественное образование. Сокращение вдвое числа таких биопсий позволит уменьшить расходы на 750 млн. $. Кроме того, хирургическая эксцизия сопровождается психологической трав мой и деконфигурацией молочной железы. Это не означает бездумного отказа от хирургической био псии. Например, она остается, по-видимому, пред-