Материал: Маммография Л. Д. Линденбратен 1997

почтительнее при маммографической картине рассеянных ветвистых микрокальцинатов.

Особую популярность приобрела стереотаксическая биопсия. Опытный оператор удаляет необходимый столбик ткани более чем в 99% случаев. При отчетливом доказательстве добро­ качественного или, наоборот, ракового пораже­ ния отпадают показания к хирургической био­ псии, что в 4 раза удешевляет исследование. Значение стереотаксической биопсии возросло, когда научились попадать в малый объем ткани. Создан ряд образцов приборов для автоматичес­ кого выполнения биопсии. Следует подчеркнуть особую роль гистологического исследования в распознавании протокового рака in situ.

Нельзя не упомянуть про некоторые слабые стороны стереотаксической биопсии. Прежде всего часть женщин испытывают тревогу в связи с этим вмешательством, чувство онемения в облас­ ти пункции. Процедура ненадежна в диагностике рака, развившегося в радиальном рубце. При рас­ хождении маммографических и гистологических данных биопсию рекомендуется повторить, изы­ мая два-три столбика ткани. В целях улучшения результатов гистологического анализа R. Holland (1984) предложил производить рентгенограммы парафинового блока в двух проекциях, чтобы най­ ти срез, включающий группу микрокальцинатов.

После хирургической биопсии в большинстве случаев необходимо выполнить рентгенографию иссеченного сектора. Материал для микроскопии берут из того участка, в котором на рентгенограм­ ме определяются микрокальцинаты или вырисо­ вывается тень опухолевого узла.

Маммограммы, произведенные после эксцизионной биопсии, позволяют установить, удален ли намеченный участок молочной железы. На снимках в этот период определяется отек тка­ ни железы, который постепенно убывает в тече­ ние нескольких дней или даже недель. У отдель­ ных больных может возникнуть гематома или серома (четко выявляются при сонографии). При типичном благоприятном варианте у многих больных в дальнейшем маммограммы вообще не показывают отклонений от нормальной картины. В 50-60% случаев отмечается утолщение кожи, иногда до 2 см в ареолярной области, местное нарушение структуры железы. Хирургический шов обусловливает тень, иногда напоминающую скиррозную опухоль. В еще большей степени сходен с опухолью рубец после биопсии, если он имеет звездчатую форму с отходящими от основ­ ного очага тяжами. В рубцовую ткань и в шов мо­ гут откладываться соли извести.

Дифференциальный диагноз послебиопсийного рубца и опухоли строится с учетом анамне­ за, осмотра молочной железы, сопоставления картины на обзорных, прицельных и тангенци­ альных рентгенограммах. В наиболее сложных случаях используют маммографическое наблю­ дение или прибегают к ребиопсии.

Маммография при лечении рака молочной же­ лезы. При лучевом лечении маммография обес­ печивает наблюдение за динамикой раковой опу­ холи и сопутствующими изменениями в молочной железе. Непосредственный успех лечения выра­ жается в уменьшении размеров тени опухоли (иногда до ее исчезновения), нарастании неодно­ родности этой тени, "смазанности" ее очертаний. Вместе с этим, в течение нескольких недель по­ степенно развивается отек тканей железы, утол­ щение кожи, увеличение объема ареолы (рис. 78а, 78б). Послерадиационный отек продол­ жается несколько месяцев, после чего железа по­ степенно уменьшается, в ней регистрируются фи­ брозные изменения. Наблюдение за судьбой опу­ холи при полихимиотерапии также осуществляют посредством маммографии (рис. 79а, 79б).

Микрокальцинаты в процессе лучевой терапии могут уменьшиться и даже исчезнуть. Но в боль­ шинстве случаев они не меняются. Появление но­ вых петрификатов - это тревожный симптом, ибо может быть признаком рецидива опухоли.

Большинству больных с ранними формами рака проводят органосберегающую операцию, которую дополняют либо лучевой терапией, либо химиогормональным лечением (либо и тем и другим). Первые маммограммы выполняют через 2-3 нед после хирургического вмешательства. Прежде всего они должны подтвердить полное удаление злокачественной опухоли. Кроме того, они демон­ стрируют характер и степень послеоперационных изменений и наличие осложнений. Гематома и серома выглядят как округлое или овоидное образо­ вание, чаще с относительно ровными контурами. Как указано выше, их легко диагностировать с по­ мощью ультразвукового исследования.

Типичными изменениями являются утолще­ ние кожи и отек паренхимы железы, нарушение ее архитектоники, образование рубца. Патоло­ гические изменения постепенно уменьшаются, но достаточно стойки. R.J. Brenner, J.M. Pfaff (1996) осуществили маммографическое наблю­ дение за 158 больными. Через пять лет после консервативного хирургического лечения нару­ шения структуры молочной железы были най­ дены у 68% женщин, утолщение кожи - у 40%, локальные или региональные "затемнения" -

у 48%, очаговые образования - у 4%, обызве­ ствления - у 16%. Лишь у 12% больных на маммограммах не замечено отклонений от нор­ мальной картины.

После тотальной мастэктомии обычно пред­ принимают реконструктивно-пластическую опе­ рацию или пластику с использованием тканезаменяющего материала (эндопротезы). На маммограммах видна тень кожи и подкожной клет­ чатки, а за ними грудной мышцы.

После экономной резекции, а также после мас­ тэктомии необходим периодический маммогра­ фический контроль. Во-первых, это важно, чтобы обнаружить рецидив опухоли в сохранившейся ча-

Рис. 36. Внутрипротоковый рак с криброзным типом роста (увеличение 70). Наблюдение В.Б. Золотаревского.

сти молочной железы, а во-вторых, для обнаруже­ ния рака в противоположной железе. И.Н. Зальц­ ман проследила в течение ряда лет группу женщин после мастэктомии и у 12,5% из них выявила рак во второй молочной железе.

Рецидив рака после сберегательной операции манифестирует появлением новых обызвествле­ ний или тени опухоли. Изменения после опера­ ции и лучевой терапии резко выражены в первые 6 мес, а затем убывают или стабильны. Если же на повторных маммограммах патологические из­ менения нарастают, то необходимо углубленное обследование и - в значительной части случаев - новая биопсия.

Рис. 37. Солидный дольковый рак (in situ). Комплексы одно­ типных опухолевых клеток со светлой протоплазмой (увели­ чение 100). Наблюдение В.Б. Золотаревского.