Материал: М.А.Пальцев Частная пат.анатомия

Эритема — ограниченная гиперемия кожи, может быть проявлением многочисленных заболеваний как кожи, так и других органов (например, эритема при ревматизме, дерматомиозите, туберкулезе, воздействии ионизирующей радиации, ожоге и т.д.). Особое заболевание — инфекционная эритема, вероятно вызываемая парвовирусом человека. К собственно кожным заболеваниям относятся: эритема многоформная (мультиформная), включая токсический эпидермальный некролиз (Лайелла); эритема узловатая, токсическая, кольцевидная центробежная, маргинальная.

М у л ь т и ф о р м н а я э р и т е м а — воспалительное заболевание кожи и слизистой оболочки, для которого характерно острое начало

иполиморфизм элементов поражения (пятна, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри). Болеют лица молодого и среднего возраста, чаще мужчины. Наиболее вероятна аллергическая природа заболевания (инфекционная и неинфекционная аллергия). Заболевание связано со следующими состояниями: инфекциями — простым герпесом, микоплазмозом, гистоплазмозом, кокцидиоидомикозом, брюшным тифом

ипроказой; применением определенных лекарственных препаратов (сульфаниламидов, пенициллина, барбитуратов, салицилатов, антималярийных средств); заболеваниями злокачественными опухолями (карциномами и лимфомами); ревматическими и сосудистыми заболеваниями (системной красной волчанкой, дерматомиозитом и нодозным периартериитом). У больных экссудативной многоформной эритемой определяются весьма разнообразные (мультиформные) изменения кожи: макулы, папулы, везикулы и буллы, а также характерные поражения, имеющие внешний вид мишени для стрельбы (мишеневидные очаги) и состоящие из красных макул или папул с синюшным или бледным везикулярным центром, иногда подвергающимся эрозированию. Несмотря на то, что очаговые изменения могут быть широко рассеяны по поверхности кожи, нередко наблюдают симметричное вовлечение в процесс конечностей. Типичная локализация — разгибательные поверхности конечностей, особенно верхних.

Фебрилъная форма мультиформной эритемы, отличающаяся обширными поражениями, чаще встречается у детей и называется синдромом Стивенса—Джонсона. Другой вариант, который называют

токсическим эпидермальным некролизисом, приводит к диффузному некрозу и отторжению кожных и слизистых эпителиальных поверхностей, что напоминает картину обширных ожогов кожи.

Гистологически при ранних поражениях в поверхностных слоях дермы появляются околососудистые лимфоцитарные инфильтраты.

121

Они сопровождаются отеком дермы и скоплениями лимфоцитов вдоль дермоэпидермального стыка, где определяется связь этих скоплений с погибающими кератиноцитами. Со временем лимфоциты мигрируют в эпидермис. Очаговые, местами сливные зоны некроза эпидермиса создают основу для формирования пузырей и очагов отторжения эпидермиса с развитием неглубоких эрозий. Упомянутые выше мишеневидные очаги под микроскопом представляют собой зону некроза, окруженную воспалительным инфильтратом, сосредоточенным, главным образом, вокруг венул. Мультиформная эритема обладает иммунологическим сходством с другими состояниями, характеризующимися цитотоксическим повреждением эпидермоцитов, например, реакцией ”трансплантат против хозяина”, отторжением кожных трансплантатов и сыпью лекарственного происхождения.

Уз л о в а т а я э р и т е м а — заболевание из группы глубоких ангиитов кожи, проявляющееся воспалительными узлами на нижних конечностях. Патогенез связан с сенсибилизацией сосудов кожи и подкожной клетчатки возбудителями различных инфекционных заболеваний. Обычно узловатая эритема развивается после или на фоне общих инфекций (стрептококковая ангина, туберкулез, лепра, сифилис, микозы). Реже сенсибилизирующий агент относится к медикаментам (особенно пероральным контрацептивам, сульфаниламидам). Узловатая эритема бывает кожным синдромом саркоидоза или проявлением паранеопластического синдрома. Предрасполагающие факторы: простуда, застойные явления в нижних конечностях, гипертоническая болезнь.

Заболевание характеризуется появлением эритематозных теплых на ощупь болезненных подкожных узлов, чаще на передней поверхности голени. Узелки обычно расположены на одном уровне с кожей, плотные, от эритематозной до фиолетовой окраски. Характерны изменения цвета в течение нескольких дней по типу ”цветения” кровоподтека — от ярко-красного до желто-зеленого. Изъязвления узлов не бывает.

Клинически различают острую и хроническую форму. Острая узловатая эритема проявляется быстрым высыпанием узлов, отмечаются лихорадка до 38—39°С, общая слабость, головная боль, иногда артралгии. Хроническая узловатая эритема (узловатый ангиит)

отличается упорным рецидивирующим течением, возникает преимущественно у женщин среднего и пожилого возраста, нередко отягченных общими сосудистыми или аллергическими заболеваниями, очагами хронической инфекции.

122

При микроскопическом исследовании видно, что поражаются в основном сосуды подкожной клетчатки — мелкие артерии, артериолы, венулы и капилляры. С этой точки зрения узловатую эритему можно рассматривать как форму панникулита. В дерме изменения менее выражены, проявляются лишь небольшими периваскулярными инфильтратами. В новых очагах поражения между жировыми клетками появляются скопления лимфоцитов и нейтрофильные лейкоциты, местами с примесью эозинофилов. Отмечаются капиллярит, дест- руктивно-пролиферативные артериолиты и венулиты. В старых элементах на месте инфильтрата появляются фокусы грануляционной ткани с гигантскими клетками инородных тел. При острой форме узлы бесследно исчезают через 2—4 нед.

Красная волчанка. Проявления и патогенез системной красной волчанки подробно описаны в лекциях, посвященных иммунопатологическим процессам, ревматическим заболеваниям, болезням сосудов и почек. Наряду с системной красной волчанкой встречается кожная форма этой болезни без сопутствующих системных проявлений, которая называется дискоидной (хронической) красной волчанкой. Изменения кожи при обоих вариантах заболевания сходны.

Д и с к о и д н а я к р а с н а я в о л ч а н к а (Lupus erythematodes) характеризуется ограниченными очагами, локализующимися на лице, с вовлечением в патологический процесс носощечных складок, ушных раковин, волосистой части головы, красной каймы губ. Излюбленная локализация — область лица и носощечных складок, получившая название ”феномен бабочки”. Иногда процесс распространяется на открытые участки шейно-воротниковой зоны, кистей, грудной клетки, спины. Заболевание нередко начинается без субъективных жалоб в виде небольших розоватых или красных пятен, имеющих тенденцию к периферическому росту. Сливаясь между собой, эритематозные пятна могут образовывать элементы причудливых очертаний.

По мере прогрессирования процесса на поверхности пятен появляются серовато-белые сухие чешуйки, формирующиеся в плотные скопления роговых масс в зоне волосяных фолликулов — фолликулярный гиперкератоз. Чешуйки снимаются тонким пинцетом и повторяют форму фолликула — феномен ”дамского каблучка”. При поскабливании в очаге поражения больные отмечают небольшую болезненность — симптом Бенье—Мещерского. При дискоидной форме процесс ограничивается одним или тремя очагами. При наличии множественных очагов поражения говорят о диссеминированной красной волчанке (Lupus erythematodes desseminatus).

123

При этой форме заболевания очаги поражения располагаются на лице, рассеяны по кожным покровам туловища, волосистой части головы. Чаще, чем при дискоидной волчанке, могут наблюдаться признаки поражения внутренних органов, больше вероятность трансформации в системный процесс.

Основными гистологическими признаками являются: гиперкератоз, атрофия эпидермиса, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В верхних слоях дермы отек и расширение сосудов, наличие лимфогистиоцитарных инфильтратов, располагающихся, главным образом, периваскулярно и вокруг придатков кожи.

В дальнейшем наступает более глубокая дезорганизация соединительной ткани дермы — фибриноидное набухание, в основе которого лежит деструкция коллагена и межуточного вещества, сопровождающаяся резким нарушением сосудистой проницаемости. При системной красной волчанке в очагах поражения кожи гистологические изменения аналогичны таковым при дискоидной волчанке, но с более выраженными деструктивными изменениями коллагена и основной субстанции дермы. Процесс заканчивается рубцеванием, оставляя на коже обезображивающие дефекты с гиперили гипопигментацией.

Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса и дермы

(табл. 37.10). Доброкачественные эпителиальные опухолеподобные процессы и опухоли широко распространены. Они могут возникать из многослойного плоского ороговевающего эпителия, кератиноцитов волосяных фолликулов, выстилки протоков придатков кожи. Клинически доброкачественные опухоли можно спутать со злокачественными, особенно когда они пигментированы или воспалены, поэтому для установления диагноза необходимо гистологическое исследование биоптатов.

С е б о р е й н ы й к е р а т о з — весьма распространенные эпидермальные пигментированные поверхностные эпителиальные образования, которые чаще появляются в среднем возрасте или у пожилых лиц. Они возникают спонтанно и могут быть многочисленными на коже туловища, а также конечностей, головы и шеи. У людей неевропейской расы множественные маленькие новообразования на лице называют папулезным черным дерматозом (dermatosis papulosa nigra).

Себорейный кератоз (его проявления называют еще старческими бородавками или сенильными кератозами) имеет характерные признаки. Себорейные бородавки представляют собой круглые плоские бляшки в форме монетки, диаметр которых варьирует от

124

Таблица 37.10 Опухолеподобные процессы и опухоли эпидермиса и дермы

нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Такие папулы имеют однородную темно-коричневую окраску и, как правило, бархатистую или зернистую поверхность, они могут оставлять впечатление бородавок, прикрепленных к коже, которые можно снять как корку. Их осмотр при помощи ручной лупы позволяет обнаружить маленькие круглые порообразные устьица, закупоренные кератином (признак, необходимый для отличия этих пигментных образований от меланом). Образования при себорейном кератозе четко отграничены от соседней ткани эпидермиса. Они построены из комплексов мелких клеток, которые сходны с клетками базального слоя нормального эпидермиса и содержат в цитоплазме различное количество меланина преимущественно темно-коричневого цвета. Очень характерны гиперкератоз, маленькие, заполненные кератином кисты (роговые кисты) и признаки внедрения кератина в основную массу новообразования (псевдороговые кисты).

Изредка множественные поражения при себорейном кератозе настолько выражены (рецидивирующие пигментированные пятна и бородавки), что их расценивают как часть паранеопластического синдрома, или симптом Лезера—Трела. Эпителиальные образования при себорейном кератозе не рассматриваются как предраковые, в косметических целях их можно удалять.

125