карантинные заставы на пути купцов и других людей, ехавших из мест, где отмечалась чума. Особенно ужесточил карантинные меры Петр I, приказавший проводить дезинфекцию одежды и товаров гостей, прибывших из стран и губерний, в которых были вспышки чумы, а также помещать в лазареты больных или подозрительных на заболевание чумой или холерой. В последующем европейские страны не раз пытались договориться о совместных карантинных мероприятиях, но только в 1903 г. в Париже была принята Международная санитарная конвенция по борьбе с чумой, холерой и желтой лихорадкой, после чего эти болезни получили название “конвенционных”, к которым в 1926 г. была добавлена натуральная оспа. В ХХ в. принципы международных санитарных конвенций неоднократно менялись. Однако с 1971 г. начали действовать новые Международные медико-санитарные правила, принятые ХХII сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения, которые действуют и в настоящее время. Правила разделили особо опасные инфекции на 2 группы: болезни, на которые распространяются Правила, — чума, холера, желтая лихорадка и натуральная оспа; и болезни, подлежащие международному надзору, — сыпной и возвратный тифы, вирусный грипп, полиомиелит и малярия. Остальные болезни из группы особо опасных инфекций переданы под надзор государств-членов ООН.
Следует отметить, что современная цивилизация, массовость и доступность контатов между людьми, живущими не только в разных странах, но и на разных континентах, тесные и многочисленные торговые и культурные связи, современные средства сообщения чрезвычайно облегчают распространение карантинных инфекций по всему миру, в связи с чем они приобретают особую актуальность. Это положение хорошо иллюстрирует эпидемия натуральнй оспы в Москве зимой 1960 г. Художник, житель Москвы несколько месяцев работал в Индии и там заболел натуральной оспой. Сев в самолет, через несколько часов он оказался в Москве, где его радостно встретили родные и знакомые, было обильное застолье. А спустя очень короткое время появилась клиника натуральной оспы, и художник умер. Вслед за ним умерли еще около 30 человек, присутствовавших за столом, а также кто-то из медицинского персонала больницы, куда поступил больной и где вначале был поставлен диагноз пищевой токсикоинфекции. Однако быстро поставленный диагноз натуральной оспы и своевременно принятые на государственном уровне строгие карантинные меры, с привлечением армии и милиции, мобилизации почти всего врачебного состава города и студентов старших курсов медицинских институтов позволили быстро купировать
182
очаг этой карантинной инфекции и справиться с ней при относительно небольших потерях для такого мегаполиса, как Москва.
В принципе, то же самое произошло и с холерой летом 1971 г. Возникнув в Астрахани, она, благодаря активному судоходству и передвижению больших масс людей, быстро распространилась вверх по Волге, затем — на побережье Азовского и Черного морей. Вовремя принятые карантинные мероприятия погасили вспышку холеры, однако до сих пор ежегодно в европейской части страны, особенно вдоль Волги, возникают спорадические случаи этой инфекции. Поэтому и сейчас среди карантинных инфекций холера наиболее актуальна для нашей страны. Изучение патологической анатомии холеры, как и других инфекций этой группы, позволяет еще раз убедиться в том, что все инфекционные заболевания подчиняются общим закономерностям их развития.
Холера — это острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением желудочно-кишчного тракта и нарушением водно-элект- ролитного баланса организма. Заболевание вызывается вибрионом — особым микроорганизмом, открытым в 1854 г. итальянским патологом Ф.Пачини в содержимом кишечника погибших от холеры.
В1883 г. известный немецкий ученый и врач Р.Кох, который специально работал в очагах эпидемии холеры в Индии и Египте, выделил культуру холерного вибриона из испражнений и рвотных масс людей, больных холерой. Этот вибрион так называемой азиатской холеры считается классическим возбудителем этой инфекции. Кроме холерного вибриона, существует большая группа холероподобных вибрионов, к которым до начала 60-х гг. относили и вибрион ЭльТор. Этот вибрион был выделен в 1906 г. Ф.Готшлихом из кишечника паломника, умершего в Египте на карантинной станции Эль-Тор. Дальнейшее изучение вибриона Эль-Тор позволило отнести его всетаки к холерному, а не к холероподобному возбудителю, хотя и обладающему рядом особых свойств, в частности, сильной гемолитической способностью и свойством образовывать экзотоксин холероген.
В1962 г. Ассамблеей ВОЗ вибрион Эль-Тор был признан не холероподобным, а истинным холерным вибрионом, и на него распространены те же карантинные Правила, как и на вибрион классической азиатской холеры.
Холера эндемична для ряда стран Юго-Восточной Азии, ее основные природные очаги находятся в Индии, в основном в дельте рек Ганга и Брахмапутры. Распространению холеры из этих природных очагов на другие страны и материки способствовали колониальные войны, во время которых разрушались ирригационные сооружения,
183
ухудшались условия жизни, образовывались большие скопления людей, не соблюдались санитарно-гигиенические правила. В результате этого холера неоднократно выходила из своих эндемических очагов и превращалась в эпидемии и пандемии, приносящие колоссальный урон как мирному населению, так и войскам воюющих сторон. Иногда холера почти полностью уничтожала армии противников, и войны прекращались. Часто потери войск от холеры превышали потери непосредственно от военных действий. Так, например, 15-тысячный отряд французов под командованием Мортенпрея
вАлжире в 1859 г. потерял от холеры 12 тыс. человек. В первую Мировую войну в сербской армии погибли от холеры за 3 месяца 12 тыс. человек, в итальянской армии — около 16 тыс., а австро-венгерская за год войны потеряла почти 50 тыс. человек.
Первая пандемия холеры началась в Индии в 1817 г., и тогда же она достигла Европы в городах Каспийского бассейна России. С тех пор до 1926 г. было 6 пандемий, унесших миллионы человеческих жизней в Европе, Азии, Африке и Америке. Причем, следует заметить, что и между пандемиями в различных странах постоянно возникают подъемы заболеваемости холерой. Затем международные карантинные мероприятия позволили ограничить холеру в ее природных очагах. А в 1960 г. вновь увеличилась заболеваемость холерой и началась ее 7-я пандемия, вызванная, однако, в отличие от всех предшествующих, вибрионом Эль-Тор. В 1971 г. она дошла и до нашей страны.
Холерный вибрион (Vibrio cholerae) имеет характерную форму
ввиде запятой и жгутик, с помощью которого он движется в воде. Его среда обитания — чистая пресная вода и продукты питания. Вибрион — галлофил, оптимальный для него рН 7,6—8,2, и поэтому он размножается в тонком кишечнике человека, имеющем шелочную среду. Вместе с тем он очень чувствителен к кислотам и, например,
всоляной кислоте гибнет в течение нескольких минут, даже при разведении ее 1:10 000. Вне воды вибрион быстро погибает. Он может долго жить при низкой температуре. Оптимальная для него температура 35—38°С, т.е. температура тела, а при кипячении воды вибрион погибает через минуту. Кроме того, он не выдерживает конкуренции других микробов и в ассенизационных водах гибнет быстро, в то время как в чистой речной воде живет до 300 дней, в сливочном масле — почти месяц. Таким образом, ясны и меры профилактики холеры: прежде всего — чистота, соблюдение санитарных норм, тщательная защита продуктов питания и кипячение всего, что можно кипятить или того, что позволяет использовать кипяток для дезинфекции.
184
Хранение же продуктов в холодильнике не является профилактической мерой, так как вибрион холода не боится. Как уже указывалось, вибрион Эль-Тор имеет несколько особенностей — обладает гемолитической способностью, образует холероген, больше склонен к вибриононосительству, дольше живет без воды и вне организма, чем классический вибрион холеры.
Холера — строгий антропоноз, т.е. ею заболевают только люди,
итолько человек является источником инфекции, причем на всех стадиях болезни. Заражение холерой происходит через рот с питьевой водой или при употреблении зараженных продуктов питания. Из полости рта вибрионы попадают в желудок, и здесь они оказываются в неблагоприятных для них условиях из-за чувствительности к кислоте, в том числе и к соляной кислоте желудочного сока. Вероятно, это связано с тем, что заражение холерой происходит, главным образом, при употреблении зараженной воды, которая резко снижает концентрацию желудочного сока, что способствует проникновению сохранившихся вибрионов в кишечник. Замечено, кстати, что холерой чаще заболевают люди, страдающие ахилическим гастритом. Прошедшие через желудок вибрионы гибнут в 12-перстной кишке, но затем проникают в тощую и в подвздошную кишку,
издесь уже кислоты им не страшны. Таким образом, миграция холерного вибриона в организме очень проста. Клиническая картина классической холеры также очень яркая и не представляет особого труда для диагностики, но при холере, вызванной вибрионом ЭльТор, нередко возникают стертые формы с неясной клинической картиной. Поэтому правы крупные старые инфекционисты, которые писали, что любой понос, даже без какой-либо отчетливой клиники, но возникший в период холеры подозрителен на холеру и требует применения к заболевшему карантинных мер.
Классическая картина холеры характеризуется триадой — поносом, рвотой и судорогами. Разумеется, это далеко не вся клиника заболевания, которой предшествует инкубационный период, длящийся 3—5 сут. В это время холерный вибрион проникает в тонкий кишечник и здесь размножается, но при этом нет вибрионемии. Процесс размножения и разрушения холерных вибрионов сопровождается выделением большого количества токсических веществ. Поэтому период продромов при холере очень короткий. Так, экзотоксин (холероген) действует на эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки, вызывая сильнейшую секрецию ими изотонической жидкости с рН 7,0—8,0, в которой хорошо размножаются вибрионы холеры. В эксперименте показано, что, если на слизистую
185
оболочку тонкой кишки подействовать холерогеном в течение 10 мин, то энтероциты продуцируют изотоническую жидкость в течение суток. Сейчас установлено, что механизм этой секреции связан с активацией холерогеном в энтероцитах кишки аденилатциклазы, что приводит к резкому увеличению синтеза циклического 3—5-адено- зинмонофосфата (цАМФ), уровень которого определяет объем секреции кишечного сока. При этом угнетается синтез циклического гуанидинмонофосфата (цГМФ), регулирующего функцию натриевого насоса, который обеспечивает всасывание в кишечнике. В результате происходит выделение изотонической жидкости с низким содержанием белка в объеме, примерно 1 л/ч, с потерей значительного количества электролитов — Na, K и особенно бикорбонатов. Возникает ситуация, при которой, с одной стороны, происходит необычайно активное выделение изотонической жидкости, а с другой стороны, из-за блокады натриевого насоса отсутствует обратное всасывание этой жидкости. Поэтому обычно внезапно, часто ночью и почти без продромов, появляется обильная диарея. Содержимое кишечника при этом очень жидкое, быстро теряет окраску и запах, становится бесцветным и напоминает рисовый отвар небольшими сгустками слизи. Под микроскопом в жидком содержимом кишечника выявляются скопления слущенного эпителия и много вибрионов, которые располагаются в виде стаи рыбок. В клинике этот период называется х о л е р н ы й э н т е р и т. Морфологические изменения тонкого кишечника при этом довольно скудны и представляют собой умеренно выраженный серозный энтерит. Иногда, особенно при холере ЭльТор, к серозному экссудату присоединяется кровь и тогда говорят о серозно-геморрагическом энтерите. Отмечается резкая гиперемия сосудов ворсин кишечника, некоторое сгущение крови, гидропическая дистрофия энтероцитов, связь которых с базальной мембраной становится рыхлой, происходит набухание всей слизистой оболочки. Незначительно увеличиваются лимфатические узлы брыжейки. Период холерного энтерита длится 1—2 дня, и при холере Эль-Тор на этом болезнь может прекратиться (так называемая, абортивная форма болезни). Если же этого не происходит, то к диарее неожиданно, без какой-либо тошноты присоединяется обильная, многократная рвота. Она знаменует начало 2-го периода — х о л е р н о г о г а с т р о э н т е р и т а . Он продолжается 1—1,5 сут, но за это время больной теряет до 30 л жидкости.
Морфологически в этот период к серозному энтериту присоединяется серозный или серозно-геморрагический гастрит, что само по себе не вызывает тяжелого состояния больного. Однако такая колос-
186