Материал: Нарушение ритма

Для урежения ритма, перевода ТП в ФП – сердечные гликозиды, бета-

адреноблокаторы.

Профилактика. В рамках первичной профилактики рекомендуется upstream-

терапия, направленная на предотвращение или отсрочку ремоделирования миокарда, связанного с АГ, СН или воспалением, что может удержать разви-

тие случаев ТП. Для этой цели применяются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты альдостерона, статины, омега-3 по-

линенасыщенные жирные кислоты (омакор).

Вторичная профилактика – этиотропная, патогенетическая терапия основно-

го заболевания, применение бета-адреноблокаторов, верапамила, ААП I А, С

классов, III, РЧА.

8. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ (АВ) БЛОКАДЫ

Определение. АВ–блокада – это замедление или прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам.

Этиопатогенетические факторы

1.Кардиальные причины:

-миокардит,

-инфильтративные заболевания сердца (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз,

опухоли),

-кардиомиопатии

-ИБС (инфаркт миокарда, чаще нижней локализации)

-идиопатический фиброкальциноз проводящей системы (болезнь Ленегра),

фиброкальциноз межжелудочковой перегородки, кольца митрального и аор-

тального клапанов (болезнь Леви)

-травматическое повреждение проводящей системы (при кардиохирургиче-

ских операциях) 2.Экстракардиальные причины:

36

-лекарственные препараты (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы,

недигидропиридиновые антагонисты кальция, ААП I и III классов, трицик-

лические антидепрессанты)

-ваготония (у спортсменов, подростков)

-гиперкалиемия, гиперкальциемия

Классификация

По этиопатогенезу:

-органическая (при органическом поражении сердца) и функциональная АВ блокада (у ваготоников и спортсменов); -приобретенная и врожденная АВ-блокада.

По устойчивости:

-острая (транзиторная)

-хроническая

-интермиттирующая (преходящая)

По степени выраженности блокады:

I степень,

II степень: Мобитц 1, II степень Мобитц 2, далеко зашедшая типа 2:1

III степень (полная поперечная блокада).

Клинические признаки

АВ-блокады I степени могут быть функциональными, связанными с вагото-

нией - тогда они сочетаются с синусовой брадикардией и исчезают при уча-

щении ритма. Клинически себя не проявляют, но могут иметь определенное прогностическое значение. Например, при инфаркте миокарда АВ-блокада I

степени дольно часто переходит в блокады II и III степени.

AВ-блокады II cтепени. Прогноз этих блокад в целом благоприятен, но нуж-

но учитывать возможный их переход в полную АВ-блокаду (особенно блока-

да Мобитц 2, а также типа 2:1). AВ-блокада Мобитц 2 часто указывает на тя-

желое поражение миокарда желудочков. Частые выпадения желудочковых комплексов могут сопровождаться головокружением, обмороками, присту-

37

пами слабости, потемнением в глазах, кратковременной дезориентацией,

нарастанием явлений СН.

AВ-блокады III степени. Сопровождаются редким пульсом, АГ, нарастанием явлений СН и ухудшением перфузии жизненно важных органов (сердца, по-

чек, головного мозга). Возможно возникновение синдрома МЭС (внезапная потеря сознания в результате длительной (более 10 с) асистолии, сопровож-

дающаяся эпилептиформными судорогами, расстройством дыхания и может закончиться летально). Средняя продолжительность жизни после первого приступа МЭС – 2,5 года при отсутствии лечения.

Объективные признаки. При AВ-блокаде I степени отсутствуют. При AВ-

блокаде II степени может выявляться неритмичное сердцебиение (на фоне ритмичного пульса наблюдается выпадение отдельных сокращений). При

AВ-блокаде III степени – брадикардия до 40 в мин., гипертензия, «пушеч-

ные» тоны при совпадении сокращений предсердий и желудочков.

Лабораторные методы диагностики применяются для выявления этиологии заболевания.

1.Клинический анализ крови

2.Биохимический анализ крови (электролиты, липидограмма, протеинограм-

ма, СРБ, КФК, тропонин T, I)

Инструментальные методы диагностики

ЭКГ - критерии:

AВ-блокада I cтепени (рис. 16)

1.Удлинение интервала PQ более 0,20 с, одинаковое во всех отведениях

Рисунок 16. AВ-блокада I степени

AВ-блокада II степени Мобитц 1 (рис. 17)

38

1.Прогрессирующее удлинение интервала PQ от цикла к циклу с выпадением комплекса QRS после зубца Р (периодика Самойлова-Венкебаха)

2.Интервал PQ после паузы короче предыдущего и обычно меньше 0,20 с 3.Пауза меньше 2 РР или 2RR

Рисунок 17. АВ-блокада II степени (Мобитц 1). Стрелкой указано выпадение желудочкового комплекса QRS

AВ-блокада II степени Мобитц 2 (рис. 18)

1.Интервал РQ нормальный или удлинен более 0,20 с

2.В первом после паузы цикле не происходит укорочения интервала PQ (если это наблюдается, АВ-блокада должна быть отнесена к Мобитц 1).

3.Периодические выпадения комплекса QRS после зубца Р, регулярно по ти-

пу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5, или хаотические

4.Пауза равна 2РР

Рисунок 18. АВ-блокада II степени (Мобитц 2) с наличием постоянного нормального (а) или увеличенного (б) интервала PQ

AВ-блокада II степени типа 2:1, 3:1 (рис. 19, 20)

1.Интервал PQ нормальный или удлинен

2.Выпадение каждого второго комплекса QRS

39