Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ51/172
но рухає кінцівками і демонструє добру рефлекторну реакцію на тактильну стимуляцію. У неї виявляються акроціаноз і ЧСС 110 за 1 хв. Яка оцінка стану дитини за шкалою Апґар на 5-й хвилині?
A.10 балів
B.9 балів
C.8 балів
D.7 балів
E.6 балів
4. Яка зміна серцевого ритму плода, як правило, НЕ СВІДЧИТЬ про порушення його стану?
A.Брадикардія
B.Тахікардія
C.Акселерації (прискорення серцевого ритму)
D.Децелерації (сповільнення серцевого ритму)
E.Відсутність варіабельності серцевого ритму
5. Який відсоток новонароджених вимагає початкової оцінки стану, щоб вирішити, чи потрібна реанімація?
A. 1%
B. 3%
C. 10%
D. 50%
E. 100%
6. Який чинник є вирішальним у визначенні, чи потребує новонароджений із залишками меконію на шкірі інтубації трахеї і відсмоктування з неї?
A. Консистенція забрудненої меконієм амніотичної рідини B. Наявність центрального ціанозу
C. Стан новонародженого
D. Оцінка за шкалою Апґар на 1-й хвилині
E. Дані анамнезу про порушення серцевого ритму плода
7. Відразу після народження немовля нерухоме, синє і не дихає. Відповіді на тактильну стимуляцію немає, а ЧСС становить 40 за 1 хв. Який з перерахованих заходів найімовірніше відновить нормальний спонтанний серцевий ритм ?
A. Введення адреналіну
52
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ52/172
B.Штучна вентиляція легень
C.Непрямий масаж серця
D.Введення атропіну
E.Додаткова тактильна стимуляція
8. Під час непрямого масажу серця обов‘язково потрібно:
A.Подавати вільний потік кисню
B.Увести шлунковий зонд
C.Інтубувати трахею
D.Проводити штучну вентиляцію легень
E.Вводити адреналін
9. Який з медикаментів не слід застосовувати під час реанімації новонароджених?
A.0,9% розчин натрію хлориду
B.Адреналіну гідрохлорид
C.Атропіну сульфат
D.Натрію гідрокарбонат
E.Налоксону гідрохлорид
10. Що з переліченого НЕ Є ВІДПОВІДНИМ лікувальним заходом щодо новонародженому з підозрою важку перинатальну асфіксію?
A.Обмеження рідини
B.Використання пресорних амінів
C.Підтримання нормоглікемії в крові
D.Призначення еуфіліну
E.Призначення інфузії фізрозчину, якщо значна олігурія утримується довше 24 год.
5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
5.3.1. Ситуаційні завдання
Епізод 1
26-річна вагітна жінка госпіталізована у лікарню через 5 год. після початку пологової діяльності. Страждає інсулін-залежним діабетом; протягом вагітності знаходилась під наглядом та лікувалась нерегулярно. Вагітність третя, термін - 40 тиж. Перша вагітність закінчилась самовільним викиднем, друга – народженням доношеної дитини ма-
53
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ53/172
сою тіла 4,5 кг. Ультразвукове обстеження в терміні 39,5 тиж визначило приблизну масу плода 2,5 кг.
Через 3 год. після госпіталізації з`явились пізні децелерації серцевого ритму плода, відійшли навколоплідні води, інтенсивно забруднені частинками меконію; після чого визначалась стійка фетальна брадикардія. Проведено невідкладні пологи. Після народження немовля негайно перенесене на реанімаційний стіл. Воно виглядає на 2,5 кг.
Перерахуйте найважливіші чинники ризику в анамнезі, які свідчать про те, що немовля може потребувати невідкладної реанімаційної допомоги після народження.
Епізод 2
Акушерка перенесла немовля на реанімаційний стіл і включила променевий обігрівач. Звертали на себе увагу дихання типу ґаспінг, повна м`язова гіпотонія і центральний ціаноз. Акушерка відсмоктала вміст носа і рота за допомогою гумового балончика, приєднала кисневу трубку до лічильника потоку і розпочала оксигенотерапію вільним потоком кисню, паралельно здійснюючи тактильну стимуляцію легким розтиранням спини. У віці 1-ї хвилини життя дитина залишалась нерухомою з окремими дихальними рухами. ЧСС дорівнювала 70/хв. Медсестра повідомила акушер-гінеколога, що оцінка за Апґар дорівнює 2. Акушер-гінеколог просив покликати педіатра або анестезіолога і призначив ШВЛ мішком і маскою. Акушерка розпакувала і приготувала мішок і маску, приєднала кисень і розпочала ШВЛ.
Перерахуйте всі помилки, що були зроблені під час надання допомоги немовляті на цьому етапі.
Епізод 3
Чекаючи на анестезіолога або педіатра, акушерка продовжувала ШВЛ з періодичними зупинками для оцінки стану немовляти. В дитини утримувались значна м`язова гіпотонія і ціаноз; самостійне дихання залишалось неадекватним. ЧСС зменшилась до 50/хв. Через 3 хв. прийшов анестезіолог, заінтубував немовля і розпочав вентиляцію через ЕТТ. Ціаноз зменшився, однак, периферична перфузія залишалась недостатньою, а частота серцевих скорочень не збільшувалась. ШВЛ продовжувалась до приходу педіатра у віці 6 хв.
Яка основна проблема (надання допомоги) представлена на цьому етапі і що невідкладно потрібно зробити в цей момент ?
54
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ54/172
Епізод 4
На 6-й хв. життя дитини прийшов педіатр і, оцінивши ситуацію, катетеризував вену пуповини, після чого швидко струминно ввів 20 мл 4,2% розчину соди. Немовля залишалось мармуровим з порушеною перфузією і частотою серцевих скорочень менше 60/хв. Протягом наступної хвилини акушерка розпочала проведення непрямого масажу серця, а педіатр увів 0,5 мл 0,01% розчину адреналіну через пупкову вену. Уведення розчинів соди й адреналіну повторювалось у віці приблизно 8 хв. У віці 9 хв. частота серцевих скорочень почала зростати, не перевищуючи, однак, 75/хв. Самостійне дихання було відсутнім. У віці 12 хв. ЧСС нормалізувалась і зменшився ціаноз. До 20 хв. з`явилось самостійне дихання, після чого немовля було екстубованим і переведеним у відділ інтенсивної терапії новонароджених.
Прокоментуйте останній епізод в плані адекватності використання медикаментів, їх доз і шляхів уведення.
5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті
1.Навчитись виявляти у новонародженого клінічні ознаки гіпок- сично-ішемічного ураження
2.Опанувати техніку проведення основних реанімаційних процедур в новонародженого;
3.Опанувати техніку надання реанімаційної допомоги загалом.
5.4.Відповіді
5.4.1. Тестові завдання
1-D; 2-A; 3-A; 4-C; 5-E; 6-C; 7-B; 8-D; 9-C; 10-D.
5.4.2. Ситуаційні завдання
Епізод 1
1.Діабет матері, що був недостатньо контрольованим (про це, зокрема, свідчить факт народження завеликої для терміну дитини від другої вагітності).
2.Замалий плід для терміну гестації за даними ультразвукового обстеження.
3.Меконіальне забруднення навколоплідних вод.
4.Порушений стан плода (пізні децелерації, стійка брадикардія).
55
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ55/172
Епізод 2
1.Недостатня кількість потрібного та підготовленого медичного персоналу.
2.Обладнання не було підготовленим завчасно.
3.Невідповідний тепловий захист.
4.Невідповідні заходи при меконіальному забрудненні вод (не оцінювалась активність дитини, не проведено невідкладної санації нижньої глотки і трахеї).
5.Запізніле втручання (наявні проблеми не були з`ясовані протягом першої хвилини життя).
6.Невідповідні інші заходи (тактильна стимуляція, оксигенотерапія, пізнє призначення ШВЛ тощо).
Епізод 3
Не проводився непрямий масаж серця. У випадку брадикардії < 60/хв. слід негайно розпочинати непрямий масаж серця.
Епізод 4
1.Медикаменти вводились без проведення непрямого масажу серця.
2.Неправильною була послідовність уведення медикаментів.
3.Неправильна доза й швидкість інфузії розчину соди.
Слід було негайно розпочати непрямий масаж серця й уводити ад-
реналін через ендотрахеальну трубку і катетеризувати вену пуповини; за наявності показань внутрішньовенно ввести 1) адреналін повторно; 2) фізіологічний розчин.
6. Рекомендована література: Основна:
1.Педіатрія / Під редакцією проф. О.В. Тяжкої. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2009. – С. 199-207; 250-256.
2.Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим. Клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям / / В.Б.Педан, Є.Є.Шунько, Т.К.Знаменська та ін. // Наказ № 312 МОЗ України від 08.06. 2007 р. – Київ, 2007. – 54 с.
3.Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. – С.229-233; 438-445; 472-480.
4.Конспект лекції з даної теми
Додаткова:
1. Практичний посібник з неонатології / За ред. С. Езутачана, Д. Добрянського: Пер. з англ. – Львів, 2002. – С. 61-75, 281-285.
56