Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ61/172
4.6. Позачерепні крововиливи Пологова пухлина. Підшкірне накопичення рідини, інколи гемора-
гічного характеру. Припухлість наявна відразу після народження, локалізується на передлеглій ділянці голови, не має чітких границь, не обмежена кістковими краями (черепними швами), щільна; флуктуація відсутня. Загальний стан дитини не порушений. Перебіг доброякісний, транссудат розсмоктується протягом кількох днів після народження, втручань не потрібно.
Кефалогематома. Крововилив під окістя внаслідок розриву поверхневих вен. Частота може досягати 2,5-3 %.
Пухлина з’являється протягом 4 год. після народження дитини; завжди обмежена черепними швами (пальпується валик уздовж краю кістки). Визначається флуктуація. За відсутності значної анемії і супутніх ушкоджень загальний стан дитини не порушений.
Кефалогематома великих розмірів може супроводжуватись розвитком анемії і значної гіпербілірубінемії. У 5-20 % випадків може поєднуватись з переломами кісток черепа.
Додаткове обстеження (рентгенографія кісток черепа, КТ) потрібні лише за наявності неврологічних симптомів (насамперед, судоми). Розсмоктуються протягом 2 міс. Інколи кальцифікація може зберігатись місяцями або роками.
В абсолютній більшості випадків потрібні лише спостереження, оцінка важкості (поширення) жовтяниці і фототерапії (зменшує рівень непрямого білірубіну в крові). Якщо рівень гемоглобіну зменшується до 100 г/л (гематокрит 30 %), потрібна трансфузія еритромаси. Пункція гематоми протипоказана, оскільки пов’язана зі значним ризиком інфікування. Крім того, видалення крові зменшує запаси заліза в організмі дитини.
Крововилив під апоневроз. Крововилив під апоневроз волосяної частини голови найчастіше пов’язаний з вакуум-екстракцією плода або ж із застосуванням під час пологів щипців. Оскільки підапоневротичний простір охоплює всю поверхню голови, простираючись від орбіт до задньої частини шиї і латерально, до вух, у ньому може накопичуватись значна кількість крові.
Припухлість і губкоподібний набряк м’яких тканин голови з’являються в перші 2 год. після народження дитини, однак, стають очевидними через 24 год. Дитина реагує криком на дотик до голови.
62
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ62/172
Початкові клінічні симптоми – блідість, м’язова гіпотонія і припухлість м’яких тканин голови, яка відразу не звертає на себе увагу, оскільки спочатку є незначною і переважно локалізована над задніми відділами голови (дитина лежить на спині).
Гематома може збільшуватись поступово або швидко. В останньому випадку вушні мушлі можуть розвернутись вперед, з’являються періорбітальні набряки, екхімози, тахікардія, дихальні розлади і розвивається шок. Розсмоктування крові та зменшення набряку відбуваються повільно.
Дитина, в якої прогресують симптоми крововиливу, вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії й інтенсивного спостереження за станом життєвих функцій, рівнем гемоглобіну (гематокриту) в крові й обводом голови. Якщо кількість гемоглобіну зменшується до 100 г/л і/або прогресивно збільшується обвід голови і з’являються симптом шоку, негайно переливають еритромасу 0(I) Rh(-). Уводять вітамін К. Повторні трансфузії показані, якщо вміст гемоглобіну у крові зменшується до 80 г/л. Лікують гіпербілірубінемію (фототерапія). Якщо порушено цілість шкіри, призначають антибіотики.
4.7. Внутрішньочерепні пологові травми Частіше трапляються крововиливи в оболонки мозку і значно рід-
ше у тканину мозку. Важка мозкова травма може спричинити розрив синусів твердої оболонки мозку і, звичайно, в таких випадках діти народжуються мертвими. Розрив поверхневих вен мозку настає у місці їхнього впадання у верхній поздовжній синус, а кров нагромаджується в субдуральному просторі. Однією з ранніх ознак внутрішньочерепних крововиливів, незалежно від їхньої локалізації, є неспокій і рухова збудливість. Незабаром ці стани змінюються на сонливість і млявість, розвивається гіпотермія. Порушується ритм дихання або виникають апное. З'являється ціаноз. Вибухання тім'ячка виявляється при значних крововиливах. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних крововиливів є судоми; за характером вони можуть буті вогнищевими або генералізованими. У важких випадках розвивається коматозний стан і смерть. Вогнищеві неврологічні симптомі залежать від локалізації крововиливу. Внутрішньочерепна крововиливи прийнято класифікувати виходячи з їх локалізації.
Епідуральні крововиливи. Трапляються дуже рідко і виникають, як правило, внаслідок ушкодження кісток черепа. Кров збирається між
63
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ63/172
черепною кісткою і твердої оболонкою мозку (так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі епідуральні гематоми безсимптомні, більших розмірів - можуть клінічно виявлятися фокальними клонічними судомами, мідріазом на боці крововиливу, застійними явищами на очному дні.
Клінічні ознаки субдуральних гематом залежать від їх локалізації щодо намету мозочка, а також від розмірів та швидкості утворення. У дітей із супратенторіальними крововиливами часто бувають так звані «світлі проміжки». Їх загальний стан після народження може бути задовільним, але протягом декількох діб погіршується. Настають підвищене збудження або пригнічення, з’являються часті судоми і часткове або повне ураження нерва, що рухає очі. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігають зміну спонтанної рухової активності на протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з великими гематомами може статися дислокація мозку і порушення стовбура. У такому разі на очному дні часто виявляють явища застою, а також вогнища крововиливу. Під час діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми. Вірогідний діагноз дають комп'ютерна або ЯМР томографія. У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків, важкість стану зростає на тлі симптоматики з боку стовбура мозку.
Субарахноїдальні крововиливи. Виявляються, як правило, одразу ж після народження дитини. Відзначають підвищену збудливість, загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності, підвищені сухожильно-періостальні та основні безумовні рефлекси, здригання, іноді судоми, тремор. Характерна також наявність виражених менінгеальних симптомів, особливо ригідність м'язів потилиці. Спинномозкова рідина, як правило, кров'яниста або ксантохромна. Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених дітей, їх клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.
Приклад діагнозу: «Внутрішньочерепна пологова травма: субдуральний крововилив, судомний синдром; гострий період».
4.7.1.Лікування
Поділяється на 2 періоди: лікування в гострий і відновний періоди. Лікування у гострий період розпочинають в пологовому залі, оскільки такі діти часто потребують реанімаційної допомоги. Відразу після надання первинної допомоги доцільно перевести таке немовля у відді-
64
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ64/172
лення лікування новонароджених, а за наявності – інтенсивної терапії новонароджених, де є можливість забезпечити моніторний нагляд за станом життєвих функцій. Перш за все забезпечують тепловий захист і максимальний спокій. Ентеральне харчування у важких випадках не призначають.
Укомплексі терапевтичних заходів провідними є протисудомна, антигеморагічна і дегідратаційна терапія. Із протисудомних препаратів призначають діазепам. У комплексній терапії використовують також натрію оксибутират і магнію сульфат. Із антигеморагічних засобів найчастіше застосовують вітамін К й етамзилат, а у разі наявності показань - свіжозаморожену плазму. З метою дегідратації, щоб зменшити набряк мозку, за відсутності олігурії, артеріальної гіпотензії і значних фізикальних змін у легенях, застосовують лазикс і маніт.
Укомплексній терапії важливе місце займає корекція об'єм циркулюючої крові в/в введенням інфузійних розчинів з метою підтримання мозкового кровообігу, гомеостазу, часткового і повного парентерального харчування. Доношеним новонародженим і недоношеним дітям масою більше 1500 г розпочинають інфузію 10% розчину глюкози (60 мл/кг/добу), до якого додають 10 % розчин Ca глюконату (200300 мг/кг). Швидкість інфузії розраховується на безперервне введення протягом доби.
За наявності або продовженні судом, підвищені внутрішньочерепного тиску показана люмбальна пункція.
Лікування новонароджених у відновний період проводять у відділеннях патології або у спеціалізованих неврологічних відділеннях. Започатковані лікувальні заходи продовжують. Хірургічне лікування дітей із внутрішньочерепною пологової травмою спрямовано на лікування ушкоджень черепа й евакуацію внутрішньочерепних гематом.
Прогноз внутрішньочерепної мозкової травми залежить від важкості ураження головного мозку, наявності або відсутності внутрішньочерепних крововиливів, їх локалізації. Діти, які перенесли пологову травму ЦНС, потребують спостереження педіатра, невропатолога, ортопеда з метою правильного розвитку статичних, локомоторних функцій, слуху, мови і зору.
4.8. Ураження груднинно-ключично-соскоподібного м’язу Це ураження також називають природженою або м’язовою кри-
вошиєю. Точний механізм виникнення невідомий. Найбільш імовір-
65
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ65/172
ною є постуральна дія певного обмежувального внутрішньоутробного положення плода. Кривошия може також виникнути під час пологів внаслідок перерозтягнення і надриву м’яза з наступними утворенням гематоми, фіброзом і його вкороченням.
Кривошия виявляється клінічно після народження. У ділянці ГКС м’язу пальпується потовщення 1-2 см, голова нахилена в бік ушкодження. Частіше, однак, проблему діагностують у віці 1-4 тиж. Можуть також визначатись асиметрія лиця і гемігіпоплазія на стороні ураження.
Близько 10 % дітей з природженою кривошиєю можуть також мати природжену дисплазію кульшових суглобів, що визначає необхідність уважного об’єктивного обстеження, щоби своєчасно діагностувати проблему.
Диференціальний діагноз включає аномалії шийного відділу хребта, гемангіому, лімфангіому і тератому.
Лікування переважно консервативне. Після встановлення діагнозу важливо відразу розпочати фізіотерапію (м’яз розтягують декілька разів на день). Відновлення типово відбувається протягом 3-4 міс у близько 80 % випадків. Хірургічне втручання потрібне, якщо кривошия зберігається після 6 міс фізіотерапії.
4.9. Парез (параліч) лицевого нерва Частота може досягати 1 %. Найважливіші чинники ризику - на-
кладання середніх щипців, заднє лицеве передлежання плода, наявність фіброматозного вузла матки тощо.
Найважливіший клінічний симптом – асиметрія лиця, яка стає особливо помітною під час плачу дитини.
Центральний тип парезу трапляється рідше, ніж периферичний. Згладжена носо-губна складка й опущений кут рота на стороні, протилежній ділянці ураження. Здатність морщити шкіру чола не порушена, очні щілини симетричні.
Периферичний тип парезу виявляється явними змінами однієї з половин лиця. На стороні ураження згладжена носо-губна складка, опущений кут рота і постійно напіввідкрите око (лагофтальм). Немовля не може зморщити шкіру чола, порушене смоктання.
Можливе також парціальне ушкодження однієї з гілок нерва, що виявляється порушенням функції окремих груп м’язів (чоло, око, рот).
66