Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ66/172

Диференціальний діагноз включає синдром Мебіуса (природжена агенезія ядер VII пари), внутрішньочерепні крововиливи, природжена гіпоплазія м’язу (depressor anguli oris), природжений дефект лицевих м’язів або відсутність гілок нерва.

В більшості випадків відбувається самовільне відновлення функції нерва протягом 2-3 тиж. Важливо захищати рогівку ока, яке не закривається, закладаючи у нього мазь (щонайменше 4 рази на добу), прикриваючи або зволожуючи його.

4.10.Спінальна травма

Клінічні ознаки неспецифічні. Патогномонічні симптоми відсутні, що ускладнює встановлення діагнозу спінальної травми. За наявності важких форм травми спостерігається картина спінального шоку. Діти мляві, адинамічні, виражена загальна гіпотонія, розгинальне положення кінцівок. Спостерігають затримку сечі, здуття живота, парадоксальний тип дихання. У клініці гострого періоду часто не вдається визначити чіткий рівень ураження, що пов'язано з незрілістю нервової системи, а також із розтягненням спинного мозку та його корінців по всій довжині і наявністю численних діапедезних крововиливів. Ступінь вияву клінічних симптомів є різною і залежить від рівня та важкості ураження.

Ураження спинного мозку на рівні С1-С4 проявляється важким паралічем дихальних м'язів, млявим паралічем м'язів шиї з обмеженням поворотів голови, анестезією шкіри у ділянці потилиці, центральною тетраплегією, парезом кишок, порушенням чутливості в ділянці ураження. Прогноз несприятливий. Провідними симптомами є рухові порушення. У дітей з ураженнями спинного мозку на цервікальному рівні рефлекси Моро та Бабкіна майже не викликаються, відзначають їх асиметричність. Відсутні рефлекси хапальний та Робінзона. Знижена рухова активність, виявляють м'язову гіпотонію. Про втягнення в патологічний процес С5-С6 сегментів спинного мозку може свідчити симптом «руки ляльки», коротка шия, параліч Ерба. Характерний ослаблений крик. Можливі бульбарні порушення: зокрема, ковтання, спостерігається гугнявий відтінок плачу.

Ураження сегментів С5-Т1 (шийне потовщення) призводить до комбінованої тетраплегії або тетрапарезу, аналгезії, порушення функції тазових органів, парезу кишок.

Ураження на рівні симпатичного центру (С8-Т2) супроводжується

67

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ67/172

синдромом Горнера-Бернара – звуження зіниці, очної щілини, западання очного яблука; асиметрією мозкового кровообігу, яка підтверджується доплерографією. Можуть виявлятися дихальні розлади за рахунок порушення функції діафрагми.

4.10.1. Діагностика Офтальмоскопія очного дна у разі травм шийного відділу виявляє

розширення вен, звуження артерій, нечіткість меж диску зорового нерва. На прямій рентгенограмі можливе виявлення вертикальних ушкоджень тіл хребців, коренів дужок, зміщення остистих паростків. На боковій рентгенограмі виявляють компресії тіл хребців, їх підвивихи, вивихи та зміщення. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія. Використовують електроміографію. З метою діагностики та диференціальної діагностики використовують також люмбальну пункцію та ультразвукове дослідження. Нейроваскулярні розлади і порушення мікроциркуляції виявляють за допомогою тепловізорної діагностики.

Приклад діагнозу: Пологова травма: проксимальний тип парезу правої руки; гострий період.

4.10.2. Лікування Важливо забезпечити іммобілізацію хребта з використанням ший-

ного валика, створити спокій, запобігати згинанням голови. Методика лікування залежить від виду ушкодження хребта, плечового сплетення, периферичних нервів, локалізації та важкості ураження. Нейроортопедична терапія в усі випадках є першим етапом лікування. Виходячи з даних рентгенографії та комп'ютерної томографії, проводять мануальну корекцію, потім іммобілізацію. Загальні принципи медикаментозної терапії є такими ж, як і у випадках внутрішньочерепних травм, хоча ефективність такої терапії є сумнівною.

4.11.Ураження плечового сплетіння

Частота – 0,1-0,2 %. Спричинюються надмірними тракціями голови, шиї або руки під час пологів. Чинники ризику – макросомія, дистоція плечей, аномальні передлежання, інструментальні пологи.

З метою диференціальної діагностики між ізольованим ураженням сплетіння і частковим ураженням спинного мозку необхідно виключити наявність спастичного парезу ноги з того самого боку. Неврологічні

68

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ68/172

симптоми залежать від рівня ураження.

При верхньому проксимальному типі парезу Дюшена-Ерба (С5С7; 90 % усіх випадків) ушкодження розпізнають незабаром після народження дитини, насамперед, за положенням кінцівки. Порушується функція проксимального відділу руки. Плече повернуто досередини, лікоть розігнутий, виявляється пронація передпліччя, кисть іноді зігнута. Ушкоджуються м'язи, що відводять плече, повертають його назовні піднімають вище горизонтального рівня згиначі і супінатори передпліччя. М'язовий тонус в ураженій парезом руці знижений. Рефлекс Моро викликати не вдається або він реалізується з меншою амплітудою. Відсутній або різко знижений рефлекс із двоголового м'язу плеча. Хапальний рефлекс інтактний. У разі важкого ураження може спостерігатися підвивих або вивих голівки плечової кістки внаслідок різкого зниження тонусу м'язів, які фіксують плечовий суглоб. У 5 % випадків може виявлятись парез діафрагми.

Увипадку найменш поширеного (< 1 % випадків) нижнього дистального типу парезу Дежерін-Клюмпке (С7-Т1) спостерігають параліч (парез) м'язів кисті зі слабкістю згиначів і пальців. Хапальний рефлекс відсутній, не вдається викликати долонно-ротовий рефлекс. Можна також виявити втрату чутливості ульнарної частини передпліччя і кисті. Часто відзначають наявність симптому Горнера-Бернара з відповідного боку.

Уразі тотального ураження (С5-Т1; до 10 % всіх випадків) рука висить у положенні пронації і її можна легко обвити довкола шиї - симптом «шарфа». Сухожильні рефлекси не викликаються. Відсутні хапальний та долонно-ротовий рефлекси. Рука не бере участі у рефлексі Моро. Виражені періодичні розлади - ціаноз, похолодіння, симптом «ішемічної рукавички», симптом «шкіряної перетинки» в проксимальних відділах плеча, симптом «підпахвинного острівця» - у пахвинній ямці на боці паралічу виявляють багато складок, часті попрілості. Якщо ушкоджені симпатичні волокна (Т1), може виявлятись синдром Горнера-Бернара.

Диференціальний діагноз включає внутрішньочерепні ураження, які виявляються також іншими симптомами; переломи ключиці, плечової кістки і шийного відділу хребта.

Щоб виключити переломи кісток, потрібно зробити рентгенограму ділянок шиї, плеча і руки.

Лікування включає тимчасову (на 7 днів) іммобілізацію руки (як у

69

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ69/172

випадку перелому плечової кістки), а також фізіотерапію і лікувальну фізкультуру (пасивні рухи), які розпочинають після 7-10 дня. У більшості немовлят повне відновлення функції відбувається до досягнення 3-місячного віку.

4.12.Переломи кісток

4.12.1.Перелом ключиці

Найбільш поширена пологова травма, яка може виявлятись приблизно у 3% новонароджених. У 40 % випадків діагноз не встановлюється за час перебування в акушерській установі.

Найважливіші чинники ризику – дистоція плечей, сідничне передлежання, макросомія.

Значна частина випадків не супроводжуються появою клінічних симптомів, особливо за наявності перелому за типом «зеленої гілки». Кісткова мозоль формується на 7-10 день. Для повного перелому характерні крепітація, пальпаторний дефект кістки, спазм м’язів шиї і псевдопарез руки на стороні ураження (рухи спричинюють біль).

Диференціальний діагноз включає перелом плечової кістки і парез плечового сплетіння.

Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням. Якщо перелом супроводжується больовими відчуттями, показана тимчасова іммобілізація руки (як і у випадку перелому плечової кістки).

4.12.2. Перелом плечової кістки Типово виникає у випадках утрудненого виведення ручки під час

пологів у сідничному передлежанні або утрудненого виведення плечей під час пологів в головному передлежанні. Пряме натискання на плечову кістку також може спричинити її перелом.

Переломи за типом «зеленої гілки» можуть не виявлятись до утворення кісткової мозолі. Типові початкові ознаки перелому – відсутність або обмеження самовільних рухів кінцівкою, з подальшим виникненням місцевого набряку і больової реакції під час пасивних рухів. Повний перелом зі зміщенням уламків виглядає як деформація кінцівки. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Диференціальний діагноз включає перелом ключиці і парез плечового сплетіння.

Лікування. Іммобілізація на 2 тиж, як показано на рис. 11. Прогноз сприятливий.

70

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ70/172

Рис. 11. Іммобілізація плечової і стегнової кісток у випадках їх переломів у новонароджених.

4.12.3. Перелом стегнової кістки Переломи стегнової кістки, зазвичай, є наслідком пологів у сідни-

чному передлежанні. Підвищений ризик існує для немовлят з природженою м’язовою гіпотонією.

Об’єктивне обстеження виявляє деформацію стегна. У деяких випадках перелом може протягом кількох днів не звертати на себе увагу до появи набряку, обмеження рухів або пальпаторної болючості. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Лікування. Іммобілізація на 2 тиж за допомогою шини (рис. 11). Прогноз сприятливий.

4.13.Пошкодження м’яких тканин

4.13.1.Підшкірний некроз жирової тканини

Об’єктивно виявляється ділянками ущільнення м’яких тканин на кінцівках, лиці, тулубі або сідницях, які з’являються протягом перших 2 тиж життя дитини. Ділянки ушкодження мають чіткі границі і неправильну форму. Шкіра над ними може бути незміненою, темночервоною або багряно-синюшною. Жодного лікування не потрібно. Некрози повністю самовільно «розсмоктуються» упродовж кількох тижнів або місяців.

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1. Питання для самоконтролю

1.Частота і причини пологових травм.

71