Материал: ненф х-би нн
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ76/172
2.Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. –
С.212-228.
3.Конспект лекції з даної теми
Додаткова:
1. Практичний посібник з неонатології / За ред. С. Езутачана, Д. Добрянського: Пер. з англ. – Львів, 2002. – С. 295-296 2. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник для студентов, интернов и
резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. Издание второе, исправленное и дополненное. Т.1 - СПб: Специальная литература, 2004.- С.325-338.
77
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ77/172
ДИХАЛЬНІ РОЗЛАДИ У НОВОНАРОДЖЕНИХ
Мета заняття – навчитися виявляти і класифікувати дихальні розлади у новонароджених, проводити диференціальну діагностику можливих причин, складати план додаткового обстеження та лікування.
2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ
Студент повинен знати:
–анатомо-функціональні особливості системи дихання у новонароджених;
–основні етапи розвитку системи дихання;
–сучасну термінологію, що використовується для опису первинних легеневих захворювань у новонароджених дітей;
–клінічні ознаки ДР у новонароджених дітей;
–сучасні методи оцінювання важкості ДН в новонароджених ді-
тей;
–сучасні принципи профілактики і лікування ДН в новонароджених немовлят.
Студент повинен уміти:
–виявити ДР у новонародженої дитини за клінічними даними;
–оцінити важкість ДР на підставі результатів оцінки клінічних (шкали Довнеса, Сільвермана), інструментальних (рентгенографія органів грудної клітки, пульсоксиметрія) і лабораторних (газовий склад крові) даних;
–провести диференціальну діагностику причин ДР;
–скласти план додаткового обстеження для встановлення етіології ДР й оцінки їх важкості;
–скласти план лікування немовляти з ДР залежно від ступеня їх важкості.
3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ
Дисципліни |
Знати |
Уміти |
|
|
|
Анатомія, ембріологія, |
Будову дихальної системи |
Оцінити ступінь |
гістологія |
(ДС), розвиток і дозрівання |
зрілості ДС залеж- |
|
ДС у плода і дитини |
но від терміну |
|
|
гестації (зрілості) |
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ78/172
|
|
новонародженого |
Нормальна і патофізі- |
Фізіологію і патофізіологію |
Оцінити результа- |
ологія, біохімія |
систем дихання і кровообі- |
ти досліджень |
|
гу. Порушення газового |
газового складу і |
|
складу крові і кислотно- |
кислотно-лужного |
|
лужної рівноваги. Законо- |
стану крові. Діаг- |
|
мірності дисоціації оксиге- |
ностувати синдром |
|
моглобіну. Визначення |
дихальної недоста- |
|
дихальної недостатності |
тності |
|
|
|
Пропедевтика дитячих |
Анатомо-фізіологічні особ- |
Діагностувати |
хвороб |
ливості дихальної системи |
порушення постна- |
|
у новонародженої дитини, |
тальної адаптації |
|
фізіологію періоду ранньої |
|
|
адаптації новонароджених |
|
|
|
|
Інтенсивна терапія та |
Сучасні методи дихальної |
Застосувати знання |
реанімація |
підтримки і моніторингу; |
зазначених прин- |
|
загальні принципи штучної |
ципів на практиці |
|
вентиляції легень |
|
|
|
|
4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
4.1. Термінологія і визначення Термін «дихальні розлади» (ДР) відображає наявність у новонаро-
дженої дитини кількох неспецифічних симптомів (див. п. 4.2), поява яких може супроводжувати розвиток численних захворювань і патологічних станів неонатального періоду (див. п. 4.3) і свідчити про потенційну наявність дихальної недостатності.
Синонімом рекомендованого до використання терміну «дихальні розлади» є «дихальний дистрес».
Дихальна недостатність – клініко-лабораторний синдром, який характеризується підтриманням нормального газового складу крові за рахунок додаткових дихальних зусиль дитини (ДР) або порушеннями газового складу крові (гіпоксемія і/або гіперкапнія) незалежно від характеру зовнішнього дихання новонародженої дитини.
Важкість дихальної недостатності, яка традиційно визначається за ступенем порушень газового складу крові, не завжди корелює з важкістю ДР, оскільки підсилена робота дихання (клінічно важкі ДР), особливо на початкових стадіях захворювання, може забезпечувати підтримання майже нормального газового складу крові. Саме тому своєчасна і правильна оцінка клінічної важкості ДР має найважливіше значення на початкових етапах надання медичної допомоги таким ново-
79
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ79/172
народженим дітям.
Респіраторний дистрес-синдром (РДС) – це окрема нозологічна форма, відома також як «хвороба гіалінових мембран» (ХГМ) – старий термін, який не рекомендується використовувати.
Термін «респіраторний дистрес-синдром II типу» є синонімом такого захворювання, як «транзиторне тахіпное новонародженого».
Термін «респіраторний дистрес-синдром дорослого типу» або ві-
дповідно до сучасної термінології «гострий респіраторний дистрессиндром» відображає наявність дифузного альвеолярно-капілярного ураження, що було спричиненим не первинним дефектом сурфактантної системи, а іншими захворюваннями (сепсис, шок, пневмонія тощо). Отже, гострий респіраторний дистрес-синдром завжди є ускладненням. Діагноз гострого РДС у новонароджених може виставлятись лише за умови відсутності клінічних ознак ДР у дитини протягом перших двох днів життя.
Група легеневих захворювань новонароджених неінфекційної етіології раніше об’єднувались терміном «пневмопатії». Це поняття відсутнє у МСКХ 10-го перегляду і не рекомендується до використання у даний час.
4.2.Патофізіологічні передумови розвитку захворювань легень у новонароджених
4.2.1. Етапи розвитку дихальних шляхів
Ранній ембріональний період (24-й день - 5 тиж)
-формуються 2 зачатки бронхів.
Псевдогландулярний період (5-16 тиж)
-формуються 20 ланок дихальних шляхів.
Каналікулярний період (16-24 тиж)
-формуються дихальні бронхіоли й альвеолярні ходи;
-наприкінці періоду, від 20 тиж гестації, в альвеолоцитах II типу починається синтез сурфактанту;
-плід уважається потенційно спроможним здійснювати газообмін в легенях після початку синтезу сурфактанту.
Період термінальних розширень або сакулярний період ( 24-36
тиж) – плід уважається потенційно життєздатним.
Альвеолярний період починається від 36 тиж гестації і триває приблизно до 8 років.
80
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ80/172
4.2.2.Найважливіші чинники ризику
1.Передчасне народження (біохімічна і морфологічна незрілість дихальної системи).
2.Порушення ранньої постнатальної адаптації (перинатальна асфіксія, затримка внутрішньоутробного розвитку, внутрішньоутробна інфекція тощо).
3.Внутрішньоутробне, інтранатальне або постнатальне інфіку-
вання.
4.Неадекватні первинна реанімація і початкова стабілізація стану, гіпотермія.
4.2.3.Зміна функції легень після першого вдиху новонародженого
1.Зростає функціональна залишкова ємність легень (ФЗЄЛ) на тлі абсорбції фетальної легеневої рідини (рис. 12).
2.Абсорбції останньої сприяє позитивний тиск в дихальних шляхах (фізіологічний позитивний тиск наприкінці видиху).
3.Фетальна легенева рідина стимулює J-рецептори, які в свою чергу, рефлекторно забезпечують збільшення частоти дихання; після повної абсорбції рідини частота дихання нормалізується.
4.Формується сурфактантна плівка на поверхні альвеол.
5.Зменшується дихальний об'єм за рахунок ФЗЄЛ.
6.Податливість легень зростає, резистентність зменшується.
7.Встановлюється легеневий кровообіг.
8.Встановлюється відповідний до постнатальних потреб газооб-
мін.
Рис. 12. Співвідношення об’єму/ тиску під час першого (-), другого (...) і третього (ххх) дихальних рухів. З кожним наступним вдихом зменшується тиск, зростає ФЗЄЛ і зменшується дихальний об’єм.
4.2.4. Сурфактантна система у новонароджених
Сурфактант - біологічно активна речовина, що зменшує силу поверхневого натягу (ПН) в альвеолах, запобігаючи їх спаданню під
81