Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ92/172

Периферична перфузія

-Для належного функціонування більшість пульсоксиметрів вимагають пульсового тиску > 20 мм рт. ст. або систолічного тиску > 30 мм рт. ст.

-Пульсоксиметри нової генерації, які забезпечують високу точність сигналу, здатні функціонувати за умов зниженої тканинної перфузії.

-Фізичні рухи.

-Найважливіша причина активації хибного сигналу тривоги.

-Пульсоксиметри нової генерації здатні ідентифікувати більшість таких артефактів.

Наявність у крові аномальних гемоглобінів

-Підвищений вміст метгемоглобіну (MetHb) у крові спричи-

нить зменшення величини SpO2 незалежно від дійсного показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем.

-Наявність карбоксинемоглобіну (СОHb) у крові призведе до переоцінки дійсного показника насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем (на 1 % для кожного відсотку СОHb у крові).

Алгоритм аналізу

-Деякі пульсоксиметри автоматично віднімають типові значення COHb, MetHb та ін. від результатів своїх вимірювань, визначаючи фракційний показник насичення гемоглобіну киснем, який на 2-3 % нижче стандартних показників інших моніторів.

За відсутності артефактних сигналів пульсоксиметрія характеризується високою чутливістю щодо діагностики гіпоксемії.

Залежність між SpO2 і РаО2 є нелінійною, а тому пульсоксиметрія є відносно нечутливою в плані діагностики гіпероксемії. Незначні зміни кисневої сатурації можуть відповідати значним коливанням РаО2. Ця важлива закономірність є особливо значною у разі перевищення показника насичення гемоглобіну киснем 92 %, чого потрібно уникати.

4.4.5.Харчування і призначення рідини новонародженій дитині з ДР

Наявність ДР у новонародженої дитини є протипоказанням для її годування грудьми.

У випадках легких ДР (1-3 бали) доцільно розпочати годування зцідженим грудним молоком, а за його відсутності – адаптованою молочною сумішшю, за допомогою альтернативних методів (чашка або

93

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ93/172

шлунковий зонд) відповідно до вікової потреби дитини (табл. 7).

За наявності ДР середньої важкості (4-6 балів) або важких (7 і більше балів):

1)якомога скоріше забезпечити судинний венозний доступ і розпочати інфузію 10% розчину глюкози (з амінокислотами у випадку глибоконедоношеної дитини) відповідно до вікової потреби дитини щонайменше протягом перших 12 год. (табл. 7). За наявності захворювання, яке супроводжується додатковими втратами рідини, розрахунки добової потреби слід проводити індивідуально;

2)увести зонд у шлунок, щоби звільнити його від вмісту;

3)після стабілізації стану новонародженої дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування незалежно від віку дитини (зменшення важкості ДР, зменшення кисневої залежності, збільшення діурезу, зростання рухової активності тощо) доцільно розпочати ентеральне харчування, призначивши зціджене грудне молоко, а за його відсутності – адаптовану суміш через зонд (див. тему «Недоношені діти»);

4)якщо розпочате ентеральне годування, щоденно розраховувати необхідну кількість молока (суміші);

5)залежно від стану новонародженої дитини поступово збільшувати об’єм ентерального харчування і паралельно зменшувати об’єм внутрішньовенної інфузії, щоб забезпечити споживання добового об’єму рідини відповідно до вікової потреби новонародженої дитини;

6)під час ентерального годування ретельно спостерігати за загальним станом новонародженої дитини: частотою дихання, кольором шкіри і слизових оболонок, руховою активністю;

7)у разі погіршення стану дитини під час годування останнє слід припинити, оцінити стан дитини, перевірити місцезнаходження кінчика шлункового зонда, призначений об’єм харчування, а також можливу наявність інших проблем; скоригувати виявлені проблеми.

Таблиця 7

Фізіологічні потреби у рідині протягом першого місяця життя дитини*

* - зазначено показники мінімальної і максимальної потреби.

94

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ94/172

Після відміни кисневої терапії у новонародженої дитини зі скоригованим віком > 33-34 тиж. (див. тему «Недоношені діти») слід оцінити здатність дитини до смоктання і спробувати прикласти її до грудей. Якщо цього не можна зробити з будь-яких причин, потрібно продовжити годувати дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативного методу.

4.4.6. Специфічні заходи – киснева терапія і дихальна підтримка Розпочати кисневу або дихальну терапію відповідно до наявних

показань і коригувати її залежно від динаміки стану новонародженого

(див. розділи 4.5-4.6).

4.4.7. Неспецифічні заходи

Призначення антибіотиків Наявність стійких (довше кількох годин) ДР важкого ступеня або

зростання важкості ДР є показанням до призначення антибіотиків.

В якості стартової антибіотикотерапії рекомендовано використовувати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну й аміноглікозиду. Антибактеріальна терапія повинна тривати щонайменше до моменту виключення наявності інфекційного захворювання або протягом щонайменше 10-14 днів у разі його підтвердження.

До призначення антибіотиків з дотриманням вимог стерильності забирають 0,5-1,0 мл крові з периферичної вени (артерії) на бактеріологічне дослідження.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження оптимізують антибактеріальну терапію.

За станом новонародженої дитини спостерігають в умовах лікарні щонайменше протягом 24 год. після відміни антибіотиків.

Корекція метаболічних розладів

1.Гіпоглікемія/ гіперглікемія (див. тему «Новонароджені з ма-

лою масою»).

Уразі виникнення гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л), незважаючи на використання швидкості введення глюкози 4-6 мг/кг/хв., рекомендується зменшити швидкість уведення глюкози до 2-3 мг/кг/хв. або перейти на інфузію фізіологічного розчину. Якщо через 1 год. після цього гіперглікемія буде зберігатись, доцільно призначити простий інсулін залежно (внутрішньовенно 0,01-0,1 Од/кг/год. або 0,1-0,2 Од/кг через 6-12 год.).

95

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ95/172

2. Значна ацидемія (рН артеріальної/капілярної крові < 7,2) Клінічна ефективність корекції ацидозу у новонароджених дітей

не доведена рандомізованими дослідженнями, однак це втручання є загально прийнятою клінічною практикою у випадках значної ацидемії.

У всіх випадках діагностованої ацидемії насамперед важливо вжити лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію причини порушення кислотно-лужного стану.

3. Анемія Потреба лікувати анемію у новонароджених дітей з ДР визнача-

ється її важкістю і віком дитини, а також залежить від методу лікування дихальної недостатності (табл. 8).

Анемію у новонароджених дітей з ДР коригують переливанням еритромаси з розрахунку 10-20 мл/кг: переливання 10 мл/кг еритромаси збільшить величину гематокриту новонародженого на 0,1 або рівень гемоглобіну на 30 г/л.

4. Поліцитемія – гематокрит венозної крові ≥ 65% За відсутності інших причин ДР слід забезпечити введення потрі-

бного об’єму рідини відповідно до рекомендацій п. 4.4.3 або передбачити необхідність часткового замінного переливання крові (див. тему

«Гемолітична хвороба новонароджених»).

Забезпечення стабільної гемодинаміки

Убагатьох новонароджених дітей з ДР, особливо з терміном гестації до 32 тиж, розвивається артеріальна гіпотензія. Основні принципи забезпечення стабільної гемодинаміки в новонароджених дітей з ДР відповідають рекомендаціям, викладеним у темі «Асфіксія новонаро-

джених».

Таблиця 8

Показання до переливання еритромаси у новонароджених дітей з ДР

Примітка: FiO2 – частка кисню у дихальній газовій суміші.

96