Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ101/172

з’являється знову або SpO2 < 90 %, подавання кисню відновлюють, забезпечуючи таку його концентрацію у вдихуваному повітрі, яка попередньо запобігала розвиткові гіпоксемії.

4.7.Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (методика СРАР)

Створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (СРАР) – це метод лікування дихальної недостатності у новонароджених дітей, який дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів, запобігти спаданню альвеол і поліпшити альвеолярну оксигенацію.

Своєчасне використання сучасних систем СРАР дозволяє розпочати ефективну дихальну підтримку новонародженої дитини, уникаючи інвазійних процедур (інтубації трахеї і ШВЛ) і високих концентрацій кисню, а також може зменшувати тривалість подальшої кисневої терапії. У недоношених новонароджених дітей з РДС застосування методики СРАР порівняно з використанням кисневої терапії не лише зменшує потребу проводити штучну вентиляцію легень (ШВЛ), але і смертність.

Застосування цього методу лікування дихальної недостатності є особливо ефективним на початкових стадіях розвитку захворювання легень у новонароджених, які здатні самостійно дихати, незалежно від терміну гестації.

Застосування методики СРАР забезпечує:

1)поліпшення оксигенації (підвищення SpO2 і РаО2, зменшення ціанозу);

2)зменшення задишки і ретракцій грудної клітки;

3)ліквідацію або зменшення кількості апное;

4)нормалізацію частоти серцевих скорочень.

4.7.1.Основні показання до застосування методики СРАР

1.Підсилена робота дихання (наявні ДР) внаслідок зменшеного дихального об’єму (ДО):

 тахіпное (> 60 за 1 хв.), за рахунок якого новонароджена

дитина намагається підтримати ДО, скорочуючи тривалість видиху;

втягнення податливих ділянок нижньої частини грудної клітки і грудини, які свідчать за зменшення ДО;

стогін на видиху, що створює позитивний тиск у дихальних

шляхах.

102

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ102/172

2.Зменшений ДО, зниження прозорості легеневих полів, ателектази, набрякові зміни у легенях за даними рентгенографії.

3.Дихальна підтримка після екстубації трахеї (припинення

ШВЛ).

4.Апное недоношених.

5.Початкова дихальна підтримка новонароджених з дуже малою масою тіла відразу після народження.

СРАР не рекомендується застосовувати, якщо є показання до ШВЛ, у дітей з аномаліями верхніх дихальних шляхів (атрезія хоан, «вовча» паща, трахео-езофагальна нориця тощо), діафрагмальною грижею, синдромами витоку повітря (пневмоторакс), а також природженими вадами серця, які характеризуються  легеневим кровоплином.

4.7.2. Техніка застосування методики СРАР

Системи СРАР

1)класичні напіввідкриті системи з постійним потоком газової суміші і клапаном видиху (посудина з водою, механічний клапан апарата ШВЛ), за допомогою якого можна регулювати величину тиску наприкінці видиху (рис. 14);

2)відкриті системи, які забезпечують постійний тиск у дихальних шляхах за допомогою спеціального пристрою (генератора), в якому змінний потік повітряно-кисневої суміші створює опір видиху дитини.

Ефективні сучасні методи застосування СРАР

1)за допомогою носових канюль для СРАР або назальної ендотрахеальної трубки, кінець якої знаходиться в носоглотці або носовому ході; перевагу надають використанню спеціальних коротких подвійних носових канюль.

2)за допомогою спеціальної носової маски.

3)усі інші методи (використання мішків, наметів, камер, лицевих масок тощо) виявились менш ефективними, безпечними і практичними порівняно з носовими канюлями, трубками і масками, а тому рідко використовуються в даний час.

4.7.3.Типові параметри методики, що використовують у новонароджених дітей

Швидкість потоку дихальної суміші регулюється в межах 6-15 л/хв. залежно від маси тіла новонародженої дитини і системи СРАР,

103

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ103/172

що використовується. Тиск у відкритих системах залежить від величини потоку. Для напіввідкритих систем швидкість потоку, що незначно перевищує 6 л/хв., як правило, є достатньою. Збільшення «роботи дихання» дитини в цьому випадку (зростання частоти дихань, підсилення ретракцій тощо) може свідчити за недостатню швидкість потоку.

Початковий показник частки кисню в дихальній суміші (FiO2) не повинен перевищувати 40 %.

Величина позитивного тиску СРАР може змінюватись у межах від + 3 до + 10 см Н2О. Тиск +3 см Н2О доцільно застосовувати в екстремально недоношених новонароджених дітей у фазі припинення дихальної підтримки.

Резервуар з водою для створення

Рис. 14. Одна з перших напіввідкритих систем «назального» СРАР, в якій використовувались носові канюлі

4.7.4. Тактика зміни параметрів Якщо важкість ДР зростає і/або центральна оксигенація дитини не

поліпшується (SpO2 < 88 %), незважаючи на початкове застосування методики СРАР + 4 - 6 см Н2О, треба поступово (кожні 15 - 30 хв.) збільшувати тиск наприкінці видиху на 1 см Н2О до поліпшення оксигенації (SpO2 > 88 %) або досягнення тиску 8-10 см Н2О.

За відсутності позитивної динаміки показника SpO2, незважаючи на використання позитивного тиску на видиху 8 см Н2О, збільшують FiO2 до 60 % і визначають газовий склад артеріальної (капілярної) крові.

SpO2 < 88 % (РаО2 < 50 мм рт. ст.) або РаСО2 > 60 мм рт. ст. і рН < 7,25 за умови застосування тиску 8-10 см Н2О і FiO2 > 60 % є абсолютним показанням до початку ШВЛ.

104

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ104/172

4.7.5. Відміна СРАР

У разі зменшення клінічної важкості ДР і сталому збільшенні SpO2 до 94 % спочатку поступово (на 5 % за 30 хв.) зменшують FiO2 до 4030 %, а потім поступово (1 см Н2О за 30 хв.) зменшують позитивний тиск до + 4 - + 5 см Н2О, підтримуючи SpO2 у межах 88-94 % і РаО2 – у межах 50-70 мм рт. ст.

Позитивний тиск наприкінці видиху утримують на рівні +4 - +5 см Н2О до того часу, поки задишка і ретракції стануть мінімальними або зникнуть.

Стабільність стану дитини (SpO2 - 92-93%, відсутність апное, нормальні показники інших життєво важливих функцій, легкі ДР) за умови зменшення FiO2 < 40 % і тиску < 5 см Н2О визначають можливість відміни СРАР.

У дітей з дуже малою масою тіла при народженні, які мають періодичні апное, рекомендується продовжувати застосування СРАР з тиском ≤ 5 см Н2О до зменшення FiO2 до 30-21 %.

4.8. Основні показання до застосування ШВЛ

Клінічні 1. Прогресивне зростання важкості ДР або роботи дихання, не-

зважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % або оксигенотерапії з

FiO2 > 60 %.

2.Важкі ДР незалежно від причин.

3.Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або ШВЛ мішком і маскою протягом години).

4.Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв.) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск менше величини терміну гестації дитини у тижнях).

5.Масивна легенева кровотеча.

Лабораторні

1. РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СРАР з FiO2 > 60 % і тиском > 6 см Н2О або оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.

2.РaCO2 > 60 мм рт. ст.

3.pН < 7,25 (респіраторний ацидоз).

Розгляд особливостей застосування ШВЛ у новонароджених виходить за межі даної теми.

105

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ105/172

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1.Питання для самоконтролю

1.Чим відрізняються поняття «дихальні розлади» (ДР) і «респіраторний дистрес-синдром» (РДС)?

2.Основні причини ДР у новонароджених немовлят.

3.Патофізіологічні передумови розвитку захворювань легень у новонароджених.

4.Основні клінічні ознаки ДР в новонароджених немовлят.

5.Класифікація ДР.

6.Сучасні методи оцінки ступеня важкості ДР в новонароджених

дітей.

7.Основні принципи загального диференціально-діагностичного підходу до новонародженого з ДР.

8.Основні принципи початкової медичної допомоги новонародженим з ДР.

9.Сучасні принципи кисневої терапії і неінвазійної дихальної підтримки (метод СРАР) у новонароджених.

10.Показання до штучної вентиляції легень (ШВЛ).

5.2.Тестові завдання

1.Зазначте мінімальний гестаційний вік, в якому легені є мінімально зрілими, щоб забезпечити мінімально прийнятний газообмін

A.18-20 тиж

B.20-22 тиж

C.22-24 тиж

D.24-26 тиж

E.26-28 тиж

2.Які з перерахованих тверджень про сурфактант є істинними ?

A.Сурфактант продукується альвеолоцитами I типу

B.Сурфактант відсутній в легенях новонароджених, які помирають від респіраторного дистрес-синдрому

C.За своєю будовою сурфактант є переважно білком

D.Сурфактант збільшує поверхневий натяг альвеол

E.Антенатальне призначення стероїдів стимулює продукцію сурфактанту у легенях плода

106