Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ96/172

Призначення інших ліків

1. Метилксантини Призначення метилксантинів (кофеїну, теофіліну або еуфіліну)

недоношеним новонародженим дітям вірогідно зменшує частоту апное недоношених і потребу у ШВЛ (див. тему «Новонароджені з малою масою»)

2. Глюкокортикоїди Враховуючи можливість виникнення важких ускладнень стероїд-

ної терапії, частково обґрунтованим може вважатися її використання лише у новонароджених дітей з критично важким легеневим захворюванням, які наприкінці раннього неонатального періоду вимагають ШВЛ з жорсткими параметрами і FiO2 > 80 %.

Потрібно використовувати мінімальні дози (1 мг/кг/добу гідрокортизону або 0,15 мг/кг/добу дексаметазону) і відмінити стероїди протягом 7-10 днів, маючи на меті екстубацію трахеї у цей період.

Рутинне призначення інгаляційних стероїдів не рекомендується.

3. Ретинолу ацетат (вітамін А)

Призначення вітаміну А у новонароджених дітей з ДР може прискорювати відновні процеси у легенях, зменшувати чутливість до інфекцій і сприяти альвеоляризації незрілих легень.

Глибоконедоношеним новонародженим дітям з масою тіла < 1500 г і наявними ДР призначають 5000 МО вітаміну з першої доби життя внутрішньом'язово тричі на тиждень упродовж місяця. Після досягнення 75 % добового об’єму ентерального харчування препарат можна призначати внутрішньо (ентерально).

4.5. Дії у разі підозри на природжену ваду серця У новонародженої дитини з серцевим типом ДР, насамперед, зі

стійким центральним ціанозом, який не зменшується, незважаючи на дихання 100% киснем (негативний кисневий тест), або шоком, який гостро виникає в перші 3 тиж життя, потрібно мати на увазі можливу наявність природженої вади серця. Анатомічною особливістю таких вад часто є залежний від функціонування артеріальної протоки (АП) системний або легеневий кровоплин. Тобто, відкрита АП забезпечує життєво необхідне шунтування крові між двома колами кровообігу. Таким немовлятам, окрім інших стандартних заходів, насамперед, моніторингу життєвих функцій, забезпечення ефективної вентиляції і надійного судинного доступу, показана невідкладна постійна внутріш-

97

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ97/172

ньовенна інфузія простагландину Е1 (ПГЕ1), щоб запобігти закриттю протоки до моменту встановлення точного ехо-кардіографічного діагнозу.

ПГЕ1 призначають з розрахунку 0,05-0,1 мкг/кг/хв., збільшуючи або зменшуючи дозу залежно від терапевтичного ефекту (покращення оксигенації). Рекомендована підтримуюча доза – 0,025 мкг/кг/хв. Призначаючи ПГЕ1, потрібно мати на увазі можливу потребу застосовувати штучну вентиляцію легень, оскільки у 10-12% немовлят може виникнути апное в перші 30 хв. інфузії препарату. Можливі інші побічні ефекти включають брадикардію, зупинку серця, артеріальну гіпотензія, підвищення температури тіла, гіперемію шкіри, гіпоглікемію, гіпокаліємію, судоми, набряки м’яких тканин, зниження функції тромбоцитів тощо. Ймовірність виникнення більшості із зазначених ускладнень зростає зі збільшенням тривалості інфузії ПГЕ1.

4.6. Киснева терапія Киснева терапія – збагачення вільним потоком кисню повітря, яке

вдихає новонароджена дитина з метою корекції гіпоксемії і підтримання нормальних показників оксигенації крові (РаО2 – 50-75 мм. рт. ст.; SpO2 – 88-94 %) у новонародженої дитини (табл. 9).

Враховуючи потенційну токсичність кисню (насамперед, для передчасно народжених немовлят), а також його відносно високу вартість, кисневу терапію слід призначати лише за наявності показань.

Таблиця 9

Прийнятні показники газового складу крові і кислотно-лужного стану в новонароджених

Незалежно від методу кисневої терапії, необхідно зігрівати і зволожувати кисневий потік під час її проведення. Для цього використо-

98

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ98/172

вують стандартний електронний зволожувач з підігрівом або апарат Боброва у водяній бані (температура 36-37 С).

Недостатній рівень оксигенації крові (ціаноз слизових оболонок ротової порожнини і губ і/або сталі показники насичення гемоглобіну киснем SpO2 < 88 % або РаО2 < 50 мм рт. ст. (табл.9) і/або прогресивне зростання важкості ДР, незважаючи на збільшення концентрації кисню у вдихуваному повітрі понад 50 %, є показанням для початку дихальної терапії з використанням постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (СРАР) або штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Такого новонародженого треба якомога скоріше перевести у відділення інтенсивної терапії, де існують відповідні можливості й умови для належних моніторингу і лікування.

4.6.1.Показання до призначення кисневої терапії новонародженій дитині

Клінічні ознаки ДР незалежно від їх важкості і від віку новонародженої дитини.

Рівень насичення гемоглобіну киснем (SpO2) < 88 % або РаО2 менше 50 мм рт. ст.

Обладнання для проведення оксигенотерапії вільним потоком кисню (табл. 10)

Системи з малим кисневим потоком (до 2 л за 1 хв.) - носові канюлі, носовий катетер. Цей метод кисневої терапії найчастіше застосовують у новонароджених дітей, які можуть дихати самостійно і мають тривалу залежність від невисоких концентрацій кисню, після закінчення васкуляризації сітківки (після досягнення немовлям приблизного скоригованого віку 32-34 тиж).

Системи з великим потоком (> 3-5 л за 1 хв.) – кисневі намети.

Кисневі (лицеві) намети є найпоширенішою системою з великим потоком, які часто застосовують в якості початкового лікувального втручання у гострому періоді захворювання, що супроводжується виникненням помірних або важких ДР.

Одним з варіантів застосування кисневого намету можна вважати подавання кисню безпосередньо в інкубатор. Максимальна концентрація кисню у повітрі інкубатора, якої можна досягнута за таких умов, становить 40 %.

Лицеві маски Лицеві маски можна застосовувати з різними величинами кисне-

99

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ99/172

вого потоку. Використання цього обладнання не має переваг порівняно з іншими методами. Можуть застосовуватись короткочасно. Непрактичні для застосування у новонароджених.

Таблиця 10

Порівняльна характеристика основних методів оксигенотерапії, що застосовують у новонароджених дітей

* - рекомендується також для новонароджених дітей, які мають ризик розвитку ретинопатії (< 32-34 тиж скоригованого віку).

4.6.2.Моніторинг стану новонародженої дитини під час кисневої терапії

Після призначення кисневої терапії слід контролювати дійсний вміст кисню у дихальній суміші (FiO2), а також фактичну оксигенацію крові пацієнта (за результатами визначення SpO2 і/або РаО2).

Усім новонародженим дітям, які додатково отримують кисень, потрібно проводити безперервний моніторинг показника FiO2, використовуючи кисневий монітор, а також рівня SpO2 за допомогою пульсоксиметрії, періодично (не рідше, ніж кожні 3 год.) зазначаючи відповідні показники у медичній документації. За умови нестабільного стану новонародженої дитини результати моніторингу треба записувати частіше.

100

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ100/172

Частота і тип моніторингу (лише SpO2 чи газовий склад крові з КЛС) визначаються причиною і важкістю захворювання, а також гестаційним віком дитини при народженні.

На додаток до безперервної пульсоксиметрії у новонароджених дітей, які потребують лікування з використанням високих концентрацій кисню (FiO2 > 60 %), методики СРАР або ШВЛ на тлі прогресивного зростання важкості ДР, потрібно не рідше 2 разів на добу оцінювати газовий склад і КЛС артеріальної або капілярної крові, зазначаючи отримані результати у медичній документації.

Особливе значення проведення такого моніторингу має для передчасно народжених дітей з дуже малою масою.

Якісне проведення безперервної пульсоксиметрії дозволяє зменшити кількість інвазійних визначень газового складу крові новонародженої дитини.

За відсутності можливостей інструментально-лабораторного моніторингу доцільно орієнтуватись на важкість ДР і наявність центрального ціанозу (ціаноз слизових оболонок і губ). На підставі цих даних, однак, не можна диференціювати нормальний і підвищений вміст кисню у крові новонародженої дитини.

Якщо в акушерському стаціонарі немає можливості забезпечити належний інструментально-лабораторний моніторинг за рівнем центральної оксигенації новонародженої дитини, слід якомога скоріше забезпечити її переведення у регіональне відділення інтенсивної терапії.

4.6.3. Відміна кисневої терапії Кисневу терапію припиняють, як тільки ДР клінічно більше не ви-

являються і (або) ж показник SpO2 стало перевищує 90-92 %, незважаючи на використання мінімальної концентрації (потоку) додаткового кисню.

Після відміни кисневої терапії за новонародженою дитиною слід уважно спостерігати протягом 15 хв., звертаючи увагу на появу центрального ціанозу і показники пульсоксиметра. Результати слід записувати в медичній документації.

Якщо язик і губи новонародженої дитини залишаються рожевими і/або SpO2 > 90 %, кисневу терапію не відновлюють й оцінюють наявність центрального ціанозу через кожні 15 хв. протягом наступної години.

Якщо після припинення оксигенотерапії центральний ціаноз

101