Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ121/172

вуланову кислоту) [1-2 г ампіциліну що 6 год. внутрішньовенно протягом перших 24 год. з наступним переходом на внутрішній прийом – 500 мг кожні 6 год.] на 7 днів або до моменту народження дитини.

За наявності хоріоамніоніту рекомендується внутрішньовенне призначення антибіотика широкого спектру дії (найчастіше, цефалоспорини 3-4 генерації).

4.2.3. Лікування Найважливішим заходом слід вважати своєчасне призначення ан-

тибіотиків (див. п. 4.4.7 і тему «Бактеріальні інфекції у новонародже-

них»). Слід також мати на увазі можливу вірусну етіологію пневмонії, загрозу розвитку стійкої легеневої гіпертензії новонародженого, запобігати виникненню й агресивно лікувати ацидоз.

Загальні принципи терапії і підхід до обстеження немовлят з підозрою на пневмонію відповідають викладеним вище (див. попередню тему).

У важких випадках природженої пневмонії доцільним є використання екзогенного сурфактанту.

4.3. Транзиторне тахіпное новонародженого (ТТН)

Транзиторне тахіпное новонародженого (ТТН) - захворювання відоме також як РДС II типу або синдром сповільненого звільнення легень від фетальної легеневої рідини. ТТН є однією з найбільш поширених причин ДР (ДР) у немовлят з гестаційним віком > 34 тиж, однак, відповідний діагноз, як правило, може бути встановлений лише після виключення наявності інших легеневих захворювань.

4.3.1. Діагноз Дані анамнезу. Дитина, в якої розвивається ТТН, звичайно, має

один або кілька з перерахованих чинників ризику в анамнезі: 1) передчасні пологи при терміні гестації > 34 тиж; 2) пологи за допомогою кесарського розтину; 3) пізнє перетискання пуповини; 4) призначення матері седативних препаратів; 5) фетальний дистрес; 6) дефекти надання реанімаційної допомоги в пологовому залі; 7) низька оцінка за Апґар (дихальна депресія).

Об’єктивні дані. Провідний симптом ДР у дитини з ТТН – тахіпное, що може сягати 120/хв. Часто звертають на себе увагу ціаноз при диханні кімнатним повітрям, роздування крил носа, бочкоподібна гру-

122

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ122/172

дна клітка зі втягненням її податливих ділянок, експіраторний стогін. Характерними є поява відповідних симптомів невдовзі після народження і прогресивна їх позитивна динаміка. Затримка фетальної рідини у легенях може супроводжувати клінічний перебіг інших захворювань легень у новонароджених.

Лабораторно у газовому складі крові – гіпоксемія при диханні кімнатним повітрям, що, як правило, коригується підвищенням FiO2 до 50 %. Протягом перших годин після народження часто можуть траплятись гіперкапнія та помірний дихальний ацидоз. Відсутні лабораторні ознаки інфекційного процесу.

Рентгенологічно виявляється збільшений об’єм легень, зниження прозорості легеневих полів, рідину у міждолевих щілинах, лінійні тіні за ходом тра-

хеобронхіального дерева, а часом суцільні ділянки затемнень (рис.18).

4.3.2. Диференціальний діагноз Природжену пневмонію важко диференціювати від ТТН. Слід ма-

ти на увазі інформацію, зазначену в відповідному розділі. Аспіраційний синдром (пневмонія) внаслідок аспірації меконію або

амніотичної рідини може мати аналогічні клінічні ознаки, однак їх клінічний перебіг не супроводжується швидкою позитивною динамікою.

РДС може починатись як ТТН з подальшим прогресивним клінічним погіршенням на фоні зменшення об’єму легень і розвитку гіпоксемії.

Набряк легень внаслідок первинних серцево-судинних аномалій або природжених вад лімфатичної системи (легенева лімфангіектазія) за початковими клінічними ознаками може виглядати як ТТН. Названі захворювання диференціюють на підставі типових ознак ураження серця та відсутності швидкої позитивної динаміки.

123

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ123/172

4.3.3. Лікування ТТН – захворювання, що повністю минає протягом 48-72 год. Се-

ред потрібних специфічних заходів слід назвати помірне обмеження рідини (60 мл/кг у першу добу життя), призначення антибіотиків, використання оксигенотерапії і СРАР (рідко). Потреба у високих концентраціях кисню виникає лише у перші години після народження дитини і прогресивно зменшується з часом. Немовлята з ТТН звичайно не вимагають FiO2 > 50 % і ШВЛ. Сечогінні препарати не впливають на клінічний перебіг захворювання.

4.4. Синдром аспірації меконію (САМ)

Синдром аспірації меконію (САМ) часто виникає внаслідок гіпоксії плода і є однією з важливих причин ДР (ДР) у новонароджених.

У 10 до 20 % всіх вагітностей виявляється меконіальне забруднення навколоплідних вод (НВ). Меконій з’являється у НВ переважно в останньому триместрі вагітності, а тому аспірація меконію є, насамперед, проблемою доношених і переношених новонароджених.

Сучасні дані не дозволяють розглядати наявність забруднення НВ меконієм у якості вірогідного підтвердження факту перенесеної внутрішньоутробної гіпоксії (асфіксії) плода, хоча поява меконію у НВ і може бути наслідком перенесеної внутрішньоутробної гіпоксії. Більше того, саме з патологічними дихальними рухами плода (новонародже-

ного) типу ґаспінґ (див. тему «Асфіксія новонародженого»)

пов’язують аспірацію меконію. Отже, ризик такої аспірації найвищий, у новонароджених, які внутрішньоутробно страждали від гіпоксії або перенесли асфіксію.

Наявність меконію у НВ не завжди визначає стан дитини у момент народження. У період ранньої постнатальної адаптації у таких новонароджених може не бути жодних порушень.

«Свіжий» густий меконій, що потрапив у НВ безпосередньо перед пологами, переважно виявляється у шлунку, трахеї, ротоглотці та на шкірі дитини. Меконій, що протягом тривалого часу знаходився у НВ, викликає зеленувате «горохове» забарвлення НВ, фарбує пуповину, нігті, шкіру новонародженого, виявляється у нижніх дихальних шляхах, травному каналі.

САМ з розгорнутою клінічною картиною важких ДР мають лише 5 % дітей, народжених після вилиття забруднених меконієм НВ. Однак, близько 30 % немовлят, народжених у випадку забруднення НВ

124

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ124/172

меконієм, мають порушення постнатальної адаптації, переважно газообміну. Найважливіша клінічна прогностична ознака – важкість дихальної депресії у дитини відразу після народження.

4.4.1. Основні ланки патогенезу Потрапляння значної кількості густого меконію у трахею новона-

родженого спричинює розвиток патологічного процесу, відомого як САМ. Частинки меконію перекривають просвіт дрібних дихальних шляхів, що призводить до виникнення обтураційних ателектазів, гіпоксемії і гіперкапнії. Цьому також сприяє перенесена внутрішньоутробна гіпоксія, що спричинює ацидоз та інші розлади. Частинки меконію

удихальних шляхах можуть зумовити виникнення «клапанного» ефекту, коли рух повітря у заблокованих дихальних шляхах відбувається лише в одному напрямку: вихід повітря, що потрапляє до легень на вдиху, блокується на видиху. Внаслідок цього відповідні ділянки розширюються, збільшується залишкова ємність легень, розтягується грудна клітка, що спричинює виникнення обструктивної дихальної недостатності.

Крім порушень вентиляції, важливе значення має безпосередній вплив меконію на дихальні шляхи. Під дією жовчних кислот меконію поступово, через 36-48 год. розвивається «хімічна» пневмонія з клітинним некрозом бронхіального та альвеолярного епітелію, поліморф- но-ядерною клітинною інфільтрацією легеневої тканини, інтерстиціальним набряком, вторинним ушкодженням сурфактантної системи. Запальна реакція й інтерстиціальний набряк, які ушкоджують переважно дрібні дихальні шляхи, ще більше підвищують їх опір. Продукти запальної реакції в легенях, гіпоксія й ацидоз зумовлюють збільшення синтезу судиноактивних речовин (тромбоксану А2, простагландину Е2, лейкотрієнів) і є основною причиною змін у легеневій судинній системі з розвитком гіпертензії у малому колі кровообігу, що часто супроводжує САМ. Високий тиск у легеневій артерії й артеріолах призводить до скиду крові через артеріальну протоку та/або овальне вікно

усистемну циркуляцію (шунт справа наліво).

4.4.2. Класифікація і клінічні особливості Розрізняють легку, середньоважку і важку форми САМ. Легка і

середньоважка форма здебільшого спостерігаються у новонароджених, які не мають «обтяженого» анте- й інтранатального анамнезу, а відсмоктування меконію з дихальних шляхів та інші потрібні невідкладні

125

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ125/172

заходи проведені своєчасно. У них можуть виявлятись легкий ціаноз, тахіпное, невелика кількість хрипів у легенях, які швидко зникають. Клінічний перебіг неускладнений. Немовлята з легкою формою, як правило, потребують менше 40 % кисню не довше 48 год. Новонароджені з середньоважким САМ потребують > 40 % кисню довше 48 год.

Важка форма САМ характерна для дітей, які перенесли хронічну і (або) гостру гіпоксію (асфіксію) безпосередньо перед народженням, мають велику кількість меконію у трахеї, шлунку; відсмоктування з трахеї проводилось із запізненням, недостатньо або взагалі не проводилось; після народження дитини не були забезпечені прийнятні газообмін та гемодинаміка, не корегувались метаболічні порушення. За таких умов може виникнути глобальна легенева недостатність, що супроводжується критичними гіпоксемією, гіперкапнією й ацидозом. У новонароджених з важкою формою САМ звертають на себе увагу блідо-ціанотичний колір шкіри, тахіпное (> 80/хв.), ретракції та інші ознаки значних ДР. Аускультативно у легенях на фоні ослабленого дихання визначаються розсіяні різнокаліберні вологі хрипи. Клінічний перебіг часто ускладнюється розвитком стійкої легеневої гіпертензії або виникненням синдрому витоку повітря. Діти з важким САМ вимагають ШВЛ довше 48 год.

Інколи САМ може розвиватися повільно, і повна клінічна картина з’являється лише через 12-24 год. Здебільшого такий перебіг захворювання трапляється у немовлят, яким проведено недостатньо повне відсмоктування меконію відразу після народження, або меконій потрапив у нижні дихальні шляхи ще внутрішньоутробно.

Найпоширенішими ускладненнями САМ в новонароджених є синдроми витоку повітря з легенів (пневмоторакс, пневмомедіастинум, пневмоперикард тощо), синдром стійкої легеневої гіпертензії, інфек- ційно-запальні процеси (пневмонія), а також розвиток поліорганної дисфункції, характерний для важкої асфіксії.

4.4.3. Діагноз Для діагностики САМ важливе значення мають оцінка терміну й

особливостей перебігу вагітності, її ускладнення, а також стан плода, його реакція на перейми, характер пологової діяльності, медикаментозна терапія, що застосовувалась, наявність забруднення НВ меконієм.

Діагностичними критеріями САМ є 1) наявність меконію у трахеї (нижче голосових зв’язок) відразу після народження, а також 2) поява і

126