Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ116/172

перебування в умовах постійного термонейтрального середовища, що забезпечуються у інкубаторі або під джерелом променевого тепла на реанімаційному столику. Переохолодження дитини з ДР будь-якої етіології гальмує синтез сурфактанту і призводить до прогресивного погіршення загального стану дитини.

3. Ендотрахеальне введення екзогенного сурфактанту. Основний лікувальний, а також ефективний профілактичний захід.

Використання сурфактанту зменшує важкість перебігу РДС і летальність, пов’язану з цим захворюванням.

Перевагу надають натуральним сурфактантам порівняно з синтетичними (в Україні зараз зареєстровані лише натуральні сурфактанти – Куросурф® [80 мг фосфоліпідів/мл], Неосурф® [25 мг/мл] й Інфасурф®

[35 мг/мл]).

Препарат сурфактанту вводять якомога скоріше після визначення наявних показань, однак, лише після стабілізації клінічного стану дитини (нормальна температура тіла, відсутність метаболічних порушень, відсутність брадикардії, артеріальної гіпотензії тощо).

Терапію екзогенним сурфактантом здійснюють за умови суворого і чіткого дотримання вимог стерильності на всіх етапах процедури.

Препарат уводять ендотрахеально інстиляцією через зонд, уведений до ендотрахеальної трубки, або через додатковий порт спеціальної ендотрахеальної трубки. Кінець зонда має ледь виступати за край трубки і знаходитись над біфуркацією трахеї. Перед уведенням до ендотрахеальної трубки зонд укорочують, щоб запобігти потраплянню сурфактанту до одного з головних бронхів.

Разова доза сурфактанту становить 100-200 мг фосфоліпідів (2,5- 4,0 мл емульсії) на кг маси тіла дитини. Цю дозу в більшості випадків вводять у 2 напівдозах через 30 с, змінюючи положення новонародженого (після кожного введення повертають спочатку на один, а потім на інший бік, вентилюючи легені за допомогою реанімаційного мішка і маски).

Профілактичне введення сурфактанту (протягом 15 хв. після народження, після стабілізації стану дитини) в пологовій кімнаті (операційній) потрібно передбачити в таких випадках:

1)усім новонародженим з терміном гестації < 28 тиж гестації;

2)новонародженим з терміном гестації 28-30 тиж, якщо вони потребують інтубації трахеї після народження або матір не отримала курсу стероїдної профілактики.

117

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ117/172

Введення сурфактанту з метою лікування РДС

1)новонародженим з клінічними і (або) рентгенологічними ознаками РДС, яким сурфактант не вводили профілактично; першу лікувальну дозу препарату потрібно ввести якомога скоріше (оптимально - в перші 2 год. життя дитини).

2)другу, а інколи і третю, дозу сурфактанту (через 6-12 год. після попередньої), призначають, якщо:

-дитина потребує високих концентрацій кисню (> 40 %) або ШВЛ;

-після введення першої дози сурфактанту дитина на СРАР з по-

зитивним тиском на видиху 6 см Н2О потребує 50 % кисню у дихальній суміші;

- стан дитини на СРАР-терапії погіршується, і виникають показання до ШВЛ.

4.Дихальна підтримка і киснева терапія, призначення рідини, харчування, неспецифічні заходи (див. попередню тему)

5.Призначення антибіотиків. Оскільки проведення диференціального діагнозу між РДС і бактеріальною пневмонією не завжди можливе, всім новонародженим з клінічно явними ДР рекомендується призначати антибіотики (див. попередню тему).

4.2.Неонатальна пневмонія

Інфекційне ураження легень в новонароджених може спричиню-

ватись бактеріями, вірусами, мікоплазмами, спірохетами, найпрості-

шими і грибами. Спектр потенційних збудників неонатальної пневмонії, як правило, відповідає спектру інфекційних агентів,що спричинюють сепсис новонароджених.

У разі розвитку природженої пневмонії інфекційний процес виникає внутрішньоутробно і дитина народжується з відповідними клінічними ознаками. Якщо передача збудника відбувається трансплацентарно, природжена пневмонія є одним з компонентів генералізованої внутрішньоутробної інфекції. Однак, найпоширенішою причиною захворювання є аспірація або заковтування інфікованих навколоплідних вод. Таким чином, за моментом інфікування розрізняють природжену (шляхи інфікування - трансплацентарний або висхідний/ низхідний), набуту під час пологів (шлях інфікування – контамінаційний) і постнатальну (нозокоміальну) пневмонію новонароджених. У випадку аспірації інфікованих навколоплідних вод безпосередньо перед або

118

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ118/172

під час пологів у перші години після народження можуть домінувати ознаки аспіраційного синдрому, і лише через 1-2 доби з’являються ознаки інфекційного захворювання загалом і ураження легень зокрема.

Рентгенологічно розрізняють дрібновогнищеву, вогнищеву, зливну, моно- і полісегментарну, а також інтерстиціальну форми пневмоній новонароджених, однак однозначно визначити кожну з них у конкретної дитини дуже складно (рис. 16).

Окрім часу виникнення і форми, класифікація пневмоній в новонароджених передбачає також визначення важкості (важка, середньої важкості або легка), тривалості (гострий перебіг – 2-6 тиж, підгострий

– 7-11 тиж, затяжний – > 12 тиж), а також особливостей (з ускладненнями чи без ускладнень) їх перебігу.

Недоношені немовлята загалом вразливіші до інфекції, ніж доношені новонароджені. За даними різних авторів, від 15 до 40 % мертвонароджених дітей мають ознаки природженої пневмонії на автопсії.

4.2.1. Діагноз Загалом діагноз пневмонії у новонароджених є достатньо склад-

ним з огляду на неспецифічність клінічних й інструментальних даних, а також через проблемність диференціації від неонатального сепсису.

Анамнез. Немовлята, хворі на природжену пневмонію, часто народжуються передчасно, у критичному стані і потребують реанімації. Важливе значення мають інфекційні чинники ризику в анамнезі матері: смерть попередньо народжених дітей від інфекцій, хронічна інфекційна патологія, перш за все, сечовидільної і статевої систем, гострі інфекційні захворювання під час вагітності, хоріоамніоніт, передчасний розрив оболонок, тривалий безводний період тощо.

Клінічні дані. Включають симптоми гіпоксично-ішемічного ураження (природжена пневмонія) і ДР; у легенях на фоні ослабленого дихання практично завжди вислуховуються вологі хрипи; часто також виявляються інші вогнища інфекції і/ або прояви системного інфекційного процесу - пригнічення, температурна нестабільність, апное, знижені апетит і толерантність до ентерального харчування, порушення гемодинаміки, жовтяниця, брудно-сірий відтінок шкіри, геморагічний синдром тощо.

Лабораторні дані

У загальному аналізі крові можуть виявлятися лейкопенія (< 4 х 109/л) або лейкоцитоз (> 20 х 109/л після першої доби життя), збільшення абсолютної кількості паличкоядерних нейтрофілів (> 1,5

119

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ120/172

4.2.2. Профілактика

1.Санація хронічних вогнищ інфекції у жінок фертильного віку.

2.Призначення антибіотиків матері в пологах за наявності таких чинників ризику:

- смерть попередньо народженої дитини від бактеріальної інфекції (особливо ранньої);

- тривалість безводного періоду > 18 год.; - фебрильна температура під час пологів; - передчасні пологи; - передчасний розрив оболонок плода; - хоріоамніоніт.

Перші 4 чинники ризику пов’язані з можливістю інфікування новонародженої дитини стрептококами групи В, які колонізують пологові шляхи матері. Таке інфікування найчастіше відбувається під час пологів.

Для проведення відповідної антибіотикопрофілактики на початку пологів призначають пеніцилін (5 млн. ОД [початкова доза навантаження]  2,5 млн. ОД ЛИШЕ внутрішньовенно через кожні 4 год. до народження дитини) або напівсинтетичний пеніцилін (2 г  1 г внутрішньовенно через кожні 4 год. до народження дитини), або цефалоспорин 1-2 генерації (2 г  1 г внутрішньовенно через кожні 8 год. до народження дитини) або еритроміцин (500 мг внутрішньовенно кожні 6 год.). У разі підозри на анаеробну інфекцію можливим є також додаткове застосування кліндаміцину (900 мг внутрішньовенно через 8 год.).

Цефалоспорини, еритроміцин або кліндаміцин застосовують за наявності даних анамнезу матері про алергічні реакції на пеніциліни.

У випадку виділення резистентних штамів може використовуватись ванкоміцин (1 г внутрішньовенно через 12 год).

Антибактеріальну профілактику під час пологів вважають адекватною лише за умови введення пеніциліну, ампіциліну, цефазоліну або ванкоміцину щонайменше за 4 год. до народження дитини. Ефективність еритроміцину і кліндаміцину щодо інфекції, спричиненої стрептококом групи В, може бути сумнівною.

Відразу після встановлення діагнозу передчасного розриву оболонок плода (вагітність недоношена) рекомендується внутрішнє призначення еритроміцину (1-2 г за 3-4 прийоми на добу) або напівсинтетичного пеніциліну (за винятком препаратів, що містять кла-

121