Материал: ненф х-би нн
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ131/172
Кисневу терапію новонародженим з БЛД призначають переважно за допомогою носових канюль, хоча використання кисневого намету також можливе (див. розділ 4.5).
Найбільш точно оцінити артеріальну оксигенацію у дітей з БЛД дозволяє безперервна пульсоксиметрія; дослідження газового складу крові здійснюють для періодичного об’єктивного контролю, частота якого визначається станом немовляти і конкретною клінічною ситуацією.
Важливо підтримувати відносно нормальний вміст гемоглобіну у крові (не менше 80 г/л), максимально обмежуючи її кількість, забрану на дослідження і переливаючи у разі потреби еритромасу.
4.Штучна вентиляція легень (ШВЛ)
Використовувати мінімальні параметри вентиляції, щоб підтримати прийнятний газообмін, і максимально обмежувати загальну тривалість дихальної підтримки.
Використання режимів вентиляції, які ініціюються пацієнтом, вентиляції з контрольованим дихальним об’ємом і вентиляції з підтримкою тиском прискорює процес відлучення і скорочує загальну тривалість ШВЛ. Особливо ефективним режимом дихальної підтримки немовлят з важкими формами БЛД є синхронізована періодична примусова вентиляція з підтримкою тиском.
Процес відлучення немовляти з БЛД від ШВЛ можна полегшити завчасним призначенням метилксантину (див. тему «Недоношені діти»).
Після екстубації може бути потрібною фізіотерапія (вібраційний масаж) грудної клітки, щоб запобігти обструкції дихальних шляхів і виникненню ателектазів, спричинених залишковим секретом
Зменшити потребу повторних інтубації і ШВЛ у найменших немовлят можна за допомогою назальної методики СРАР або назальної (неінвазійної) ШВЛ.
5.Бронходилятатори
У немовлят з БЛД часто формується гіпертрофія гладких м’язів дихальних шляхів і розвивається їх гіперреактивність. Оскільки гіпоксія може підвищувати резистентність дихальних шляхів у таких пацієнтів, підтримання адекватної оксигенації є важливим, щоб уникнути бронхоконстрикції.
132
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ132/172
Призначення таких інгаляційних бронходилятаторів, як бетаадреноміметики (сальбутамол, ізопротеренол, метапротеренол, ізоетарин тощо) або антихолінергічні засоби (іпратропіуму бромід), може зменшувати резистентність дихальних шляхів у дітей з БЛД.
Метилксантини також мають доведену бронхолітичну дію у немовлят зі встановленим діагнозом БЛД
Враховуючи відсутність наукових даних, які б доводили позитивний вплив тривалого використання бронходилятаторів на клінічний перебіг БЛД, їх призначення рекомендується лише у випадках гострого погіршення прохідності дихальних шляхів.
6.Кортикостероїди
Можуть підсилювати місцеву продукцію сурфактанту й антиоксидантних ензимів, володіють бронхолітичною дією, позитивно впливають на набрякові і склеротичні процеси, оптимізують обмін вітаміну А, а також зменшують інтенсивність реакцій запалення в уражених легенях.
Потенційні ускладнення тривалої стероїдної терапії включають маскування клінічних ознак інфекційного процесу, артеріальну гіпертензію, гіперглікемію, підсилений протеоліз, пригнічення функції надниркових залоз, негативний вплив на розвиток легень і ріст дитини, а також формування гіпертрофічної міокардіопатії. Абсолютна більшість новонароджених, яких тривало лікували стероїдами, мали порівняно важчі віддалені неврологічні наслідки, включаючи істотно вищу частоту дитячого церебрального паралічу.
Призначення стероїдів може бути виправданим лише на третьому тижні життя дитини за наявності у неї явних клінічних ознак важкого і прогресивного ураження легень з потребою ШВЛ і використання додаткового кисню. Тривалість стероїдної терапії обмежують мінімальним періодом.
Інгаляційне використання стероїдів рутинно не рекомендується через недоведену ефективність.
7.Легеневі вазодилятатори
До цієї групи препаратів відносять блокатори кальцієвих каналів, інгаляційний оксид нітрогену, інгібітори фосфодіестерази (сиденафіл), простациклін, а також антагоністи ендотеліну-1.
Ефективність і безпека всіх цих препаратів продовжують вивчатися, а тому вони не рекомендуються до рутинного застосування.
133
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ133/172
5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ
5.1. Питання для самоконтролю
1.Чим відрізняються поняття «дихальні розлади» (ДР) і «респіраторний дистрес-синдром» (РДС)?
2.Фізіологічні передумови розвитку легеневих захворювань в новонароджених дітей.
3.Етіологія, патогенез, основні клінічні прояви, принципи діагностики, профілактики і лікування РДС, неонатальних пневмоній, транзиторного тахіпное новонародженого, синдрому аспірації меконію, бронхолегеневої дисплазії.
4.Принципи диференціальної діагностики найважливіших гострих захворювань легень в новонароджених дітей.
5.Сурфактантна терапія у новонароджених.
6.Основні принципи лікування новонароджених немовлят із захворюваннями легень.
5.2. Тестові завдання
1.Зазначте основну причину виникнення РДС новонароджених
A.Затримка внутрішньоутробного розвитку плода
B.Внутрішньоутробна інфекція
C.Дефіцит сурфактанту
D.Затримка у легенях фетальної рідини
E.Неефективна первинна реанімація
2.Ефективна профілактика РДС передбачає:
A.Призначення вагітній дексаметазону
B.Призначення вагітній преднізолону
C.Призначення вагітній антибіотиків
D.Скорочення безводного періоду пологів
E.Проведення кесарського розтину
3.Для якої стадії респіраторного дистрес-синдрому (РДС) характерний такий опис рентгенограми: „на всіх легеневих полях виявляються зливні затемнення, утворені численними сітчасто-зернистими тінями; повітряні бронхограми доходять до розгалужень 2-го і 3-го порядку; знижена загальна прозорість легеневих полів”?
134
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ134/172
A.Першої
B.Другої
C.Третьої
D.Четвертої
E.Опис цієї рентгенограми не характерний для РДС
4.Немовля народилось від матері, перебіг вагітності в якої ускладнився передчасним розривом оболонок при терміні 35 тижнів. Тривалість безводного періоду становила 48 год. Після народження дитина потребувала реанімаційної допомоги, після чого у неї відразу з’явились дихальні розлади, важкість яких зростала в динаміці. Найбільш імовірний попередній діагноз?
A.Респіраторний дистрес-синдром
B.Природжена пневмонія
C.Транзиторне тахiпное новонародженого
D.Легенева кровотеча
E.Пневмоторакс
5.Зазначте основну причину виникнення транзиторного тахіпное новонароджених
A.Затримка внутрішньоутробного розвитку плода
B.Інтранатальна інфекція
C.Дефіцит сурфактанту
D.Затримка у легенях фетальної рідини
E.Неефективна первинна реанімація
6.Клінічними даними, що свідчать на користь транзиторного тахіпное новонародженого, слід уважати все, КРІМ
A.Рання поява дихальних розладів
B.Помірна залежність від кисню
C.Прогресивне погіршення загального стану
D.Термін гестації > 34 тиж
E.Пологи за допомогою кесарського розтину
7.До найбільш поширених причин дихальних розладів у новонароджених відносять все, ЗА ВИНЯТКОМ
A.Респіраторного дистрес-синдрому (РДС)
B.Транзиторного тахіпное новонародженого
C.Легеневої кровотечі
D.Пневмонії
135
Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ135/172
E.Синдромів аспірації
8.Якій категорії новонароджених рекомендується профілактичне введення екзогенного сурфактанту?
A.Будь-якій недоношеній дитині
B.Немовлятам масою тіла < 1250 г і терміном гестації < 30 тиж
C.Немовлятам масою тіла < 1500 г і терміном гестації < 34 тиж
D.Будь-якій недоношеній дитині з клінічними ознаками РДС після народження
E.Будь-якій недоношеній дитині, якій надавали реанімаційну допомогу в пологовому залі
9.До характерних ускладнень синдрому аспірації меконію відносять все, ЗА ВИНЯТКОМ
A.Пневмотораксу
B.Синдрому стійкої фетальної циркуляції
C.Пневмонії
D.Трахеобронхіту
E.Відкриття артеріальної протоки
10.Як трактувати від’ємний результат гіпероксичного тесту (дихання
100% киснем)?
A.Свідчить про захворювання легень
B.Вказує на відсутність структурних аномалій серця
C.Вказує на шунтування крові справа наліво
D.Є варіантом норми
E.Специфічно підтверджує діагноз респіраторного дистрессиндрому
5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
5.3.1. Ситуаційні завдання
Задача 1
Дитина народилась від 1-ї недоношеної вагітності, 1-х передчасних стрімких пологів при терміні гестації 32 тиж. Матері 19 років, на обліку в жіночій консультації під час вагітності не була. Госпіталізована в лікарню в потужному періоді пологів. Стан немовляти після народження середньої важкості. За Апґар - 5/8 балів. Через 1 год. після
136