Материал: ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ31/172

хвилинах (рис. 9). Сучасні пульсоксиметри забезпечують можливість реєстрації достовірних показників оксигенації (SpO2) і ЧСС у межах 1- 2 хв після народження дитини. Щоб визначати предуктальний показник SpO2, датчик пульсоксиметра фіксують на правій руці дитини, після чого його підключають до монітора. Показанням до використання додаткового кисню під час реанімації є знижений показник SpO2.

4.5.4. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) під позитивним тиском ШВЛ є початковою і найважливішою процедурою неонатальної

реанімації. Показання до ШВЛ такі: 1) відсутнє або неадекватне самостійне дихання (типу ґаспінґ) після початкових кроків стабілізації стану; 2) ЧСС < 100 за 1 хв. незалежно від наявності й адекватності самостійного дихання.

Під час реанімації новонароджених ШВЛ здійснюють за допомогою реанімаційного мішка (наповнюється самостійно [рис. 2] або газовим потоком [рис. 3]) або реанімаційної Т-системи [рис. 4]. Прийнятний об’єм реанімаційного мішка для новонароджених становить 200750 мл. Потрібний тиск вентиляції і триваліший час вдиху надійніше забезпечується Т-системою. Крім того, цей пристрій дозволяє створити

позитивний тиск наприкінці видиху, що є важливим для встановлення функціональної залишкової ємності легень щойно народженої дитини та їх захисту від шкідливої дії ШВЛ.

Рис. 2. Реанімаційний мішок, що наповнюється самостійно.

32

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ32/172

Вихід до пацієнта для приєднання маски або ендотрахеальної трубки

Рис. 3. Реанімаційний мішок, що наповнюється потоком.

Регулювання

величини

РЕЕР

Рис. 4. Реанімаційна Т-система.

Початкову ШВЛ новонародженим з терміном гестації ≥ 32 тиж рекомендується проводити кімнатним повітрям. Перехід на ШВЛ 100 %

33

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ33/172

киснем здійснюють у разі відсутності позитивної динаміки стану дитини протягом 90 с після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію повітрям. Якщо дитина народжується в критичному стані (відсутні самостійне дихання, м’язовий тонус і реакція на подразники, наявні брадикардія і різка блідість шкіри), за наявності показань до ШВЛ, доцільно відразу розпочинати останню 100 % киснем. Для початкової ШВЛ передчасно народжених немовлят з терміном гестації < 32 тиж рекомендується використовувати 30 % кисень. У разі відсутності кисню з будь-яких причин ШВЛ у всіх випадках здійснюють кімнатним повітрям.

Техніка проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених: на лице дитини накладають приєднану до реанімаційного мішка або Т- системи маску відповідного розміру («0» – для недоношених, «1» – для доношених). Маска повинна накрити ніс, рот і верхівку підборіддя, не накриваючи очей. Загострений край маски анатомічної форми накладають на ніс немовляти. Надійно утримуючи маску на лиці дитини, щоб забезпечити максимальну герметичність її контакту з обличчям, розпочинають вентиляцію, повільно і плавно стискаючи мішок пальцями іншої руки або періодично блокуючи пальцем клапан видиху Т- системи. Ефективне проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених можливе також за допомогою спеціальних носових канюль, які використовують для призначення СРАР.

Основна ознака ефективної вентиляції – швидке зростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції (визначають ЧСС за даними пульсоксиметрії, аускультації ділянки серця або пальпації основи пуповини). Якщо ЧСС не зростає або оцінити цей показник неможливо, насамперед звертають увагу на рухи грудної клітки. Додаткові ознаки ефективної вентиляції – збільшення показника SpO2, дані аускультації легень, поява самостійного дихання і покращення м’язового тонусу новонародженого. Водночас, рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, особливо у передчасно народжених немовлят. Отже, важливо контролювати і використовувати мінімальний тиск вентиляції, що забезпечить збільшення ЧСС.

Якщо початкова вентиляція неефективна (не збільшується ЧСС і відсутні рухи грудної клітки), потрібно виконати такі корегувальні дії: 1) повторно правильно накласти маску; 2) перевірити положення дитини; 3) повторно відсмоктати з рота і носа; 4) збільшити тиск венти-

34

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ34/172

ляції (стиснути мішок більшою кількістю пальців); 5) інтубувати трахею. Кожну наступну дію використовують у разі неефективності попередньої.

Створення позитивного тиску наприкінці видиху підвищує ефективність і безпеку ШВЛ у новонароджених, а тому рекомендується і під час надання реанімаційної допомоги. Дієве використання такої опції можливе за умови вентиляції легень за допомогою Т-системи або реанімаційного мішка, який наповнюється потоком.

Вентилюють легені новонародженого з частотою 40-60 за 1 хв. протягом 30 с, після чого знову оцінюють ЧСС, наявність і адекватність самостійного дихання, а також показник SpO2. Залежно від результатів оцінки стану дитини виконують такі дії:

-якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв і наявне адекватне самостійне дихання,

поступово припиняють ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту. Якщо після

припинення ШВЛ показник SpO2 залишається нормальним і відсутні ДР, дитину викладають на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накривають теплою пелюшкою і ковдрою та продовжують спостереження;

-якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв і відсутнє самостійне дихання, продов-

жують ШВЛ до його появи і передбачають потребу інтубувати трахею;

-якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хв, наявне адекватне самостійне дихання,

однак, після припинення ШВЛ погіршився показник SpO2 або з’явились ДР, призначають СРАР або вільний потік кисню;

-якщо ЧСС < 100, але 60 за 1 хв, продовжують ШВЛ, передбачаючи потребу вентиляції з використанням 100 % кисню, а також інтубації трахеї;

-якщо ЧСС < 60 за 1 хв, розпочинають непрямий масаж серця, продовжуючи ШВЛ 100 % киснем з частотою 30 за 1 хв., і передбачають потребу інтубувати трахею.

Якщо ШВЛ мішком і маскою (або через носові канюлі) триває кілька хвилин, потрібно ввести ротошлунковий зонд (діаметром 8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній реґурґітації шлункового вмісту. Зонд уводять на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка; після введення зонда відсмоктують шприцом газ зі шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластиром до щоки, після чого негайно відновлюють ШВЛ, наклавши маску поверх зонда.

35

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ35/172

4.5.5.Використання самостійного дихання під постійним позитивним тиском

Самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СРАР) – це основний метод неінвазійної дихальної підтримки новонароджених дітей, який дозволяє забезпечити прохідність дихальних шляхів, запобігти спаданню альвеол і поліпшити альвеолярну оксигенацію.

У разі появи клінічних ознак ДР після початкової стабілізації стану щойно народженої дитини рекомендується невідкладне застосування цього методу (рис. 9). Особливе значення це втручання має для немовлят з терміном гестації < 33 тиж, оскільки дозволяє зменшити частоту інтубації трахеї, потребу і тривалість наступної ШВЛ, використання сурфактанту тощо.

4.5.6. Киснева терапія Забезпечення адекватної оксигенації новонародженого є важливим

завданням реанімаційної допомоги. Водночас, дуже важливо уникати не лише гіпоксемії, але і гіпероксемії.

Вільний потік кисню призначають, якщо, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС ≥ 100 за 1 хв, у новонародженого не встановлюються належні показники SpO2 до 10 хв життя (таблиця на рис. 9). Сучасною альтернативою кисневій терапії є раннє призначення СРАР.

Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини. Для цього використовують 1) кисневу маску; 2) кисневу трубку і долоню руки, складену у вигляді лійки; 3) реанімаційний мішок, що наповнюється потоком, з реанімаційною маскою або 4) Т-систему і реанімаційну маску. Реанімаційну маску накладають на лице дитини нещільно, щоб уникнути створення позитивного тиску у дихальних шляхах (рис. 5). Вільний потік кисню не можна подавати маскою, приєднаною до мішка, що наповнюється самостійно. Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати 5 л/хв., щоб запобігти охолодженню дитини. Під час кисневої терапії рівень кисневої сатурації новонародженого не повинен перевищувати 94 %.

4.5.7. Непрямий масаж серця Наступним кроком реанімації є підтримання кровообігу за допо-

могою непрямого масажу серця. Показанням до непрямого масажу серця в новонароджених є ЧСС менше 60 за 1 хв після 30 с ефективної ШВЛ.

36