месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плеврыкрупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Всеэлементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригруд-ной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища,отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположенысосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткойсредостения, что имеет значение при распространении инфекции. Вкорне правого легкого самое верхнее положение занимает главныйбронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, нижеартерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще довступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, которыйделится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронхраспадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточныйбронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарныхбронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится надолевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя)формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левоголегкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже икзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочныевены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха иартерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые —верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на дваствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—IIи III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и Vсегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже местаотхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят иразветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аортыили ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. Настенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочногосплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади напереднепарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назаддуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается изповерхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган-ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междолько-вых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которыхформируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам
лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, атакже в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные,передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки вверхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечениегрудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спиненазывают передними, на животе — задними, на боку — боковыми. Припереднем доступе больного укладывают на спину. Руку на сторонеоперации сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятомположении на специальной подставке или дуге операционного стола.Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до заднейподмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию ичасти двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Крайширочайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючкомоттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальнуюплевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают пооколопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственносредней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. Вверхней половине разреза послойно рассекают подлежащие частитрапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшеймышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полостьвскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшимнаклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии науровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребердо задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большойгрудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины илопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригруднуюфасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.
Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативныйплеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя наперевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо настороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберныхпромежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости являетсяседьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором илитретьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см иликраном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевраль-ную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы— перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости оттолщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальнойплевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полос-ти перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновуютрубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержи-мого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют еенаправление.Топография сердца и перикарда. Топография грудного отделааорты. Пункция перикарда.Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящуюаорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устьяполых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда,pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, вкотором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висце-ральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Парие-тальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральныйлисток — эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард)пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость,cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серознойжидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверх-
ность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и частьзадней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых венпокрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела:1) передний — грудино-реберный— отдел прилежит к грудной стенке, ккоторой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальныхсвязок. 2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен ссухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центрадиафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальныесвязки; 3) боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат ксредостенной плевре; 4) задний — средостенный —пластинка, распо-ложенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средо-стенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпередиот корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмаль-ные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальнойклетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальныелимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидногоотростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмык VIII ребру. Сердце, cor Сердце имеет неправильно-коническую формуи уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основа-ние, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex,обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятсякрупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают триповерхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis(anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior),и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеютсядва края — левый (закругленный) и правый (более острый), располо-женный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся началь-ные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта,легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:1) венечная,- расположенная в поперечном направлении вблизи осно-вания сердца, на границе между правым предсердием и правым желу-дочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке распо-ложена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межже-лудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и
делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый,образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший —левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелу-дочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии,r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna,окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхностисердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия,огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. соrоnаriaesinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordisparva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующейзаднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межже-лудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior,и средняя вена сердца, v. cordis media.Пункция перикарда. Показания: скопления жидкости в полости пери-карда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикар-дит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностическойцелью. Обезболивание — местная анестезия 0,5 % раствором новокаина.Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевиднымотростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном на-правлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу,подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход кперикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритмесокращений сердца. После прокола перикарда эвакуируют жидкость.Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения.Рефлексогенные зоны.Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовныевены образуются позади соответствующих грудино-ключичных со-членений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.Правая плечеголовная вена проецируется направый край рукояткигрудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепле-ния к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левойплечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого краягрудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще стволверхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половинудиаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правомукраю грудины на протяжении I—III ребер. Плечеголовные и верхняя