тальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плев-ральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови ижидкую кровь. Определяют источники кровотечения и выхождениявоздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Ушивание раныгрудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной груднойстенки является наложение послойных швов с целью создания полнойгерметичности. Первый ряд узловых швов накладывают на плевру,внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловыешвы накладывают послойно на более поверхностные мышцы груднойстенки. Далее ушивают собственную и поверхностную фасции с под-кожной клетчаткой, а затем кожу.Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применя-ют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости,широкого дренирования полости плевры, при различных воспалитель-ных заболеваниях и опухолях ребра. Кожу, подкожную клетчатку и слоиповерхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежа-щим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножомпередний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают двепоперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от переднейповерхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движенияраспатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон при-крепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостни-цы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от над-костницы ребро иссекают реберными ножницами.Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции пригнойных маститах.Молочная железа расположена на передней грудной стенке междукраем грудины и передней подмышечной линией на уровне III— VI(VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеоляр-нотрубчатую железу и состоит из 15—20 долек, имеющих выводныемлечные протоки диаметром 2—3 мм. Они радиально сходятся понаправлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяют-ся, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновьсуживаются и, соединяясь по 2—3, открываются на верхушке соска 8—15 точечными отверстиями. Железа расположена между листкамиповерхностной фасции, образующими ее капсулу
, и со всех сторон (за
исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой
клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фас-
цией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединитель-
ная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к
грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует
образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных
процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для
оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями
внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных
артерий. Вены сопровождают одноименные артерии. Лимфатические
сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на
две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфати-
ческие сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть,
расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке,
лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в облас-
ти околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфа-
тических сосудов.
Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных
маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в
молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие
подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в
дольках молочной железы производится линейными разрезами, которые
направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область
околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дрени-
руют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и
флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные
разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возни-
кает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому
целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны
из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молоч-
ной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи
и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю по-
верхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани
железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических
масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие кар-
маны. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями
молочную железу укладывают на место. Края кожного разрезамогут быть сближены швами.Радикальная мастэктомия Показания: рак молочной железы. Обез-боливание — эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине.Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом.Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полу-овалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не6меньше 6—8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети клю-чицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз попарастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральныйразрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдольнаружного края молочной железы по передней границе подмышечнойямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют встороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировойклетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всемупериметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяюти пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикреп-ляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы игрудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцуотсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обна-жая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку илимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов,После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочнуюжелезу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасция-ми, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовав-шейся обильной раневой поверхности останавливают наложениемпростых и прошивных лигатур. Применяется также консервативныйвариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большаягрудная мышца.Секторальная резекция молочной железы Показания: доброкачествен-ные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальнаярезекция молочной железы является также способом биопсии приподозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят подместной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрезведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемымпатологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчаткиотделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочнойжелезы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе
ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируюттрубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку икожу.Топография плевры u легких. Сегментарное строение легких.Оперативные доступы к органам грудной полости.Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покры-вает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю по-верхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое отобразований средостения. Между висцеральным и париетальным лист-ками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство —полость плевры, в которой имеется небольшое количество серознойжидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную(медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает груди-но-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукояткигрудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию науровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз доуровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит внижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберныххрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходятдруг к другу и частично фиксированы при помощи соединительноткан-ных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижниймежплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостейпроходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по среднейподмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XIребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границыплевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам.Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствуетсзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спередипроецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы состав-ляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одногоотдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральныхсинуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образу-ется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен науровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до
позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значи-тельно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе.По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную,прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре ии легких образуются складки и вдавления. Топография легких. Легкие— парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо-ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо-стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности:наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межребернымпромежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг-ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте-ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — тридоли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левомлегком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю исреднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительнаягоризонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели нанаружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх-ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов —участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка(сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини-тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершинойобращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. Навершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарногобронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральныевены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ-ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащихсегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из10 сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхностилегкого расположены ворота легких, через которые проходят образова-ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены,лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля-ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное навнутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше идорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в