операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятомположении на специальной подставке или дуге операционного стола.Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до заднейподмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию ичасти двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Крайширочайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючкомоттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальнуюплевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают пооколопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственносредней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. Вверхней половине разреза послойно рассекают подлежащие частитрапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшеймышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полостьвскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшимнаклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии науровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребердо задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большойгрудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины илопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригруднуюфасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.Топография грудного отдела пищевода и блуждающих нервов.Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадит-рахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальныйотдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Почти на всем протяже-нии прилежит к телам грудных позвонков, будучи отделенным от него
предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходятправые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная иполунепарная вены. Изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальнойплоскостях невелики. В верхнем средостении пищевод расположенпозади трахеи, выступая из-под ее левого края благодаря изгибу вофронтальной плоскости. На уровне бифуркации трахеи пищевод слеваприлежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с начальны-ми отделами левой сонной и левой подключичной артерий, междукоторыми проходит грудной проток. Дуга аорты образует на стенкепищевода небольшое вдавление, за счет которого возникает второе(аортальное) сужение пищевода. Слева, в борозде между пищеводом итрахеей, проходит левый возвратный гортанный нерв. В заднем средо-стении пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте.Ниже бифуркации трахеи пищевод с окружающим его фасциальнымвлагалищем прилежит к задней стенке перикарда, отделяющего пищеводот левого предсердия. Тесное прилегание пищевода к перикарду можетвызвать его сужение при скоплении в перикарде жидкости. Вдоль стенокпищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят наэтом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода в клетчат-ке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающихнервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыминервами, а также лимфатические узлы. Лимфатическая система пищево-да представлена имеющими различное направление внутристеночнымисетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатическихсосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфа-тическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые илевые околотрахеальные лимфатические узлы; от средних отделов — втрахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные илинепосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода токлимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левыежелудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв при переходе вгрудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, наэтом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n.laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади.Далее идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен и прохо-
дит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нервпроходит впереди начального отдела левой подключичной артерии,кзади от левой плечеголовной вены, по __________левой стороне дуги аорты, где отнего отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аортыснизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левыйблуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочноБлуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанноес симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.Оперативный доступ к грудному отделу пищевода – правосторонняябоковая торакотомия в пятом-шестом межреберье. После вскрытияплевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиа-стинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола.Топография грудного отдела трахеи, бифуркации трахеи и главныхбронхов. Лимфатические узлы грудной полости. Оперативныедоступы к органам грудной полости.Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецирует-ся на грудину немного правее срединной линии тела. Бифуркация трахеии главные бронхи расположены в среднем средостении. На этом уровнетрахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркациютрахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки. На уровневерхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположеныплечеголовной ствол и левая общая сонная артерия. Кпереди от бифур-кации трахеи и частично от правого главного бронха проходит праваялегочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположены перикард иприлежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенокправого главного бронха проходит непарная вена, впадающая в верх-нюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около-трахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв. Надбифуркацией к правой поверхности трахеи прилежит верхняя полаявена. Кзади и несколько влево от трахеи расположен пищевод, обра-зующий с ней пищеводно-трахеальную борозду, в которой проходитлевый возвратный гортанный нерв. Внизу к левой боковой поверхноститрахеи прилежит дуга аорты, проходящая над левым бронхом.Оперативные доступы. Широкие __________межреберные разрезы и рассечение
грудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спиненазывают передними, на животе — задними, на боку — боковыми. Припереднем доступе больного укладывают на спину. Руку на сторонеоперации сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятомположении на специальной подставке или дуге операционного стола.Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до заднейподмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию ичасти двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Крайширочайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючкомоттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальнуюплевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают пооколопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственносредней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. Вверхней половине разреза послойно рассекают подлежащие частитрапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшеймышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полостьвскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе-мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшимнаклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии науровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребердо задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большойгрудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины илопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригруднуюфасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т.е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас-ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснованиеобразования диафрагмальных грыж.Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляетсобой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде
купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости. В мы-шечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis;реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis(состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек). Сухо-жильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму изанимает середину диафрагмы. Левый купол диафрагмы проецируетсяспереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятогомежреберного промежутка. Правый купол расположен на один межре-берный промежуток выше левого. Между мышечными частями диа-фрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольнойформы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которыхотсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкос-новение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щелиявляются слабыми участками диафрагмы и могут служить местамигрыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки вподбрюшинную и обратно. Отверстия диафрагмы. Аорта и прилегаю-щий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus,проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus. Пищеводноеотверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверхуножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно пере-крещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служитьместом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычносодержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие ниж-ней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильномцентре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной частидиафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатическиестволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos ethemiazygos.Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическаяобработка проникающих ран грудной стенки.Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны соткрытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральнымкровотечением. Обезболивание: операцию производят под эндотрахе-альным наркозом, по возможности с раздельной интубацией брон-хов.Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом впределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберныемышцы и париетальную плевру. Ревизия плевральной полости. Парие-