вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают пооколопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственносредней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. Вверхней половине разреза послойно рассекают подлежащие частитрапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшеймышцы спины и передней зубчатой мышцы.Фасции и клетчаточные пространства средостения. Пути распро-странения гнойных затеков. Оперативные доступы к органамзаднего средостения.Между фасциальными влагалищами органов крупных сосудов средосте-ния образуются межфасциальные щели и пространства, заполненныеклетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы, сосудистые инервные сплетения средостения, проходят фасциальные тяжи и пластин-ки, фиксирующие образования средостения. Основными пространства-ми являются: 1) предперикардиальное пространство, расположенноекзади от загрудинной фасции. Задняя стенка этого пространства образо-вана фасциальными ложами вилочковой железы и сосудов, расположен-ных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху предперикардиальноепространство отграничено от клетчатки шеи фасциальными отрогами,отходящими от ложа вилочковой железы к надкостнице ключицы,рукоятке грудины, фасциальным влагалищам плечеголовных вен и кпретрахеальной фасции. Внизу пространство ограничено диафрагмаль-ной фасцией, отроги которой связаны с фиброзным перикардом; 2)претрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты и на-чальными отделами ее ветвей, а справа — средостенной плеврой и дугойнепарной вены. Передней стенкой пространства являются фасциальноеложе вилочковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенкаперикарда. Задняя стенка пространства образована передней пластинкойпищеводно-трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией; 3) около-пищеводное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отде-лено листками внутригрудной фасции, прилежащими к средостеннойплевре, и ограничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции ипредпозвоночной фасцией. Спереди пищевод непосредственно приле-
жит к трахее и заключен в общую для них фасциальную оболочку. Взаднем средостении околопищеводное пространство расположеномежду задней стенкой перикарда и передним листком аортальнойфасции. Анатомическим фактором, определяющим распространениегнойно-воспалительных процессов по фасциально-клетчаточным про-странствам средостения, является неравномерное развитие фасциальныхпучков и клетчатки, вследствие чего различные отделы средостенияоказываются не отграниченными друг от друга. Подвижность плевраль-ных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемныеизменения органов и сосудов средостения способствуют распростране-нию гнойной инфекции, которая может возникнуть при повреждениях изаболеваниях грудной стенки, органов средостения, а также распростра-няться из области шеи по предпозвоночной фасции, сосудистым влага-лищам и претрахеальной клетчатке.При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают пооколопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд-ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственносредней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. Вверхней половине разреза послойно рассекают подлежащие частитрапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшеймышцы спины и передней зубчатой мышцы.Брыжеечные синусы (пазухи) и каналы брюшной полости. Путираспространения затеков в брюшной полости. Топографо-анатомическое обоснование возникновения внутренних грыжбрюшной полости.Правый брыжеечный синус, sinus mesentericus dexter, ограничен сверхубрыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей обо-дочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терми-нальным отделом подвздошной кишки. Отграничен от малого тазатерминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыже-ечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим из-гибом тонкой кишки. Левый брыжеечный синус, sinus mesentericussinister, располагается слева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки.
Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева— нисходящая ободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки,справа — брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широкосообщается с полостью малого таза. Верхний отдел левого синусаспереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочнойкишкой и ее брыжейкой. Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,расположен между боковой стенкой живота и правым (восходящим)отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху каналпереходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства,внизу — в правую подвздошную ямку. Левый боковой канал, canalislateralis sinister, ограничен левой боковой стенкой брюшной полости,покрытой париетальной брюшиной, и левым (нисходящим) отделомободочной кишки, расположенным также мезоперитонеально. Диафраг-мально-ободочная связка, lig. phrenicocolicum, вверху отграничиваетбоковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального про-странства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левуюподвздошную ямку и затем в малый таз. Переход двенадцатиперстнойкишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.Он обычно расположен слева у тела II—III поясничного позвонкапод корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычнокарман (углубление), recessus duodenojejunalis. Он ограничен спередиplica duodenojejunalis, складкой брюшины между изгибом и корнембрыжейки поперечной ободочной кишки, сзади — париетальным ли-стком брюшины задней брюшной стенки, сверху — mesocolontransversum, снизу — верхним краем двенадцатиперстнотощего изгиба.В некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть большихразмеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку,образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкойкишки, образуя, таким образом, истинную внутреннюю грыжу в областиflexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощегоизгиба, или грыжей Трейтца.Полость брюшины. Деление на этажи. Поддиафрагмальные про-странства. Преджелудочная и сальниковая сумки. Оперативныедоступы в полость сальниковой сумки.Брюшинная полость — часть полости живота, ограниченная пределамипариетального листка брюшины. Брюшина представляет собой сероз-
ную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенокживота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. Всвязи с этим различают пристеночную, или париетальную, брюшину,peritoneum parietale, и внутренностную, или висцеральную, брюшину,peritoneum viscerale. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, распо-ложенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон,мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально — с однойстороны. Пространство между брюшинными поверхностями отдельныхорганов и париетальным листком - брюшная полость. В норме она имеетхарактер щели, заполненной серозной жидкостью. У мужчин полостьбрюшины замкнута, у женщин через маточные трубы сообщается сполостью матки. Ее условно делят на два этажа — верхний и нижний.Границей между ними является поперечная ободочная кишка с еебрыжейкой, mesocolon transversum. В верхнем этаже брюшной полостирасполагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняяполовина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыреважных в практическом отношении пространства: правое и левое подди-афрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковаясумка. Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстаякишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем вы-деляют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыже-ечных — мезентериальные синусы (правый и левый). Правое поддиаф-рагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepaticadextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней8поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правойтреугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени.Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правомубоковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочногопространства по наружному краю печени. Левое поддиафрагмальноепространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другомотделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночнойсумки, bursa hepatica sinistra. Пространство между левой долей печениснизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справаограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечнойсвязки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка,bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком,
спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюш-ной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени. Лате-ральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большойкривизны желудка и заключающий в себя селезенку, ограничен слева исзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolienale и диафрагмой, внизу— lig. phrenicocolicum. Левое поддиафрагмальное пространство отделе-но от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмаль-но-ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободногосообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальномпространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желуд-ка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева вслепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкойжелудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечнойободочной кишки и ниже. Подпеченочное __________пространство, bursa subhepatiса,расположено между нижней поверхностью правой доли печени иmesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени исальникового отверстия. Разделено на передний и задний отделы. Впередний отдел этого пространства обращены почти вся брюшиннаяповерхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадца-типерстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края пече-ни, справа от позвоночника—печеночно-почечный карман. Абсцессы,возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишкиили гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе;периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно взадний отдел подпеченочного пространства. Сальниковая сумка, bursaomentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и являетсянаиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшнойполости. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстнойсвязкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покры-вающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig, hepatorenale;сверху — хвостатой долей печени и снизу — почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.В можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левуюстенки, а справа — преддверие сальниковой сумки. Преддверие сальни-ковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, распо-ложено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено