полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатиче-ские узлы. Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковойжелезой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Праваяплечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и7правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой венеприлежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровнесредней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впаденияверхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчаткепозади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдольправой ее стенки — правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcusaortae, является продолжением расположенной внутриперикардиальновосходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствуетуровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Местоперехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева науровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди при-крыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположе-ны лимфатические узлы. Задняя поверхностьдуги аорты соприкасается спередней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. Науровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее располо-жен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия понаправлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дугиприлежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего краядуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аортыснизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверх-ности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопрово-ждающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дугиаорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая соннаяи левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus,является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левеесрединной линии и разделяется на правые подключичную и общуюсонную артерии. Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку груди-ны, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенкиплечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Леваяобщая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0—1,5 см левее и
кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начально-го отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, parsdescendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится нагрудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К переднейповерхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающ.нерв, сзади — полунепарная вена и левые межреберные вены. К наруж-ной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпа-тического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой по-верхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справаподходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справаприлежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчаткерасположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окруженафасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающимиаорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией,фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, беретначало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, аместо деления на правую и левую легочные артерии соответствуетуровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правогожелудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди ислева от восходящей аорты.Нервы. Блуждающие нервы, nn. vagi. Правый блуждающий нерв припереходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичнойартерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанныйнерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу исзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдаетветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом вбрюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди началь-ного отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголов-ной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левыйвозвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади.После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающийнерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанноес симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатиче-ские стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 —12
грудными __________узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарнымиветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверх-ности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межре-берных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева)вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервамиучаствуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдаютсоединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой ималый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V— IX грудныхузлов) и n. splanchnicus minor (от X—XI грудных узлов). Нервныесплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпати-ческих стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клет-чатке средостения образуют многочисленные связи, которые располага-ются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виденервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.Основными сплетениями являются: 1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу иперикарду, левому легкому; 2) глубокое правое сердечно-легочноесплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, право-му легкому; 3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основномветвями симпатических стволов.Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетениязаднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднемусредостениям.Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией,сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозво-ночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра иприлежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границусредостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. Попереч-ный диаметр средостения неодинаков на различных участках и зависитот топографии плевральных листков. На уровне перекреста пищевода саортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприка-саться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнеесредостение включает все образования, расположенные выше условной
плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилоч-ковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю
часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, и
отходящие от нее ветви (плечеголовной ствол, левая общая сонная и
левая подключичная артерии), трахею, пищевод, грудной лимфатиче-
ский проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмаль-
ные нервы, нервные сплетения органов и сосудов, фасции и клетчаточ.
пространства. Переднее средостение расположено ниже условной
плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содер-
жит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнару-
жи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудин-
ные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические
узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем
сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов,
бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диа-
фрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-
перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования,
лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая
аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпа-
тические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие
нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и
отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и
образующие фасциально-клетчаточные пространства.
При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне
операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом
положении на специальной подставке или дуге операционного стола.
Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли-
нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч-
ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней
подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и
части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край
широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком
оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека-
ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную
плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.
При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи-