сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу —двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покры-вающей нижнюю полую вену. Передней стенкой сальниковой сумкиявляются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale),задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальныйлисток брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту,нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшнойполости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма;нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенкаи ее связки — lig. gastrolienale et phrenicolienale.Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляютсяпутем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочнойкишки, через mesocolon transversum.Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, вверхней половине живота. Функционально и анатомически она связана сдвенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочнаяжелеза проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальнойлинии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальнойлинии, проходящей через середину расстояния между мечевиднымотростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничногопозвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяетсяна три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильномучетырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстнойкишки, она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелу-дочными протоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направле-нии головка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю по-верхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железыпредставляет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть перед-ней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковыйбугор, tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположенопродольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвостподжелудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают
переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края.Форма его обычно конусовидная или грушевидная. Выводная системаподжелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, которыевпадают в основной и добавочный поджелудочные протоки. Протокподжелудочной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияниядольковых протоков большей части органа и прослеживается на протя-жении всей железы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего инижнего краев ее. В области большого дуоденального сосочка он со-единяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно.У места соединения проток поджелудочной железы имеет собственныйгладкомышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной желе-зы, ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепереднихотделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке,впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцати-перстной кишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратнико-во-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснаб-жение головки поджелудочной железы осуществляется главным образомиз передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними(из a. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesentericasuperior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвостподжелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно вворотную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesentericasuperior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа дляподжелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне воротобеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собоймощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызватьшоковое состояние.После вскрытия брюшной полости к железе можно подойтитремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего еерассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизнежелудка. Проникнув в сальниковую сумку
, отодвигают желудок квер-
ху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через
брыжейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большого
сальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяется
доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-
желудочной __________связки между нижним краем печени и малой кривизной
желудка.
Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Виды гастроэн-
тероанастомозов. Порочный круг и причины его образования.
Гастростомия по Витцелю.
Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до
перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-
фрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диа-
фрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося пе-
реходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой
кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелу-
дочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы пере-
ходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка
углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соот-
ветственно вершине угла находится выраженная кардиальная складка
слизистой оболочки, plica cardiaca, которая в совокупности с указанным
мысом образует затворное устройство — клапан Губарева, препятст-
вующий регургитации желудочного содержимого в пищевод. Совокуп-
ность функций всех перечисленных образований создает специальный
замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя
поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной
связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается
передний ствол, truncus vagalis anterior, образованный левым блуждаю-
щим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол,
truncus vagalis posterior (за счет правого блуждающего нерва). Желудок,
ventriculus (gaster). Желудок большей своей частью располагается в
левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть
желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная — пилориче-
ской, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная
между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus
ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и
слева от кардии, — дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом,fornix. В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю,paries posterior. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верх-ний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегкавогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculiminor; нижний край выпуклый - большая кривизна желудка, curvaturaventriculi major. При умеренном наполнении желудок проецируется напереднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левомподреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению кгрудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пилорус) про-ецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIIIребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствуетдугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган,стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистойоболочкой, соприкасаются друг с другом. Выделено его несколькоформ: желудок в форме чулка, в форме крючка, в форме рога и др. Уноворожденных желудок имеет веретенообразную форму. Желудокрасположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрытыбрюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикреп-ления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервыжелудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксациипищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы,привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами,тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованнымза счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, атакже из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностныесвязки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в гори-зонтальной. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связываетбольшую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протя-жении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней
частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг
другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica
dextra, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica
sinistra, которые анастомозируют между собой. Желудочно-
селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой
кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку
ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-
диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально-
пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой
клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a.
gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis
anterior). Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает
нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке
вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между
собой левая и правая желудочные артерии, лимфатические сосуды,
здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Глубокие
связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum.
В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. gastricae
sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка,
lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом
желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит
между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы. Артериаль-
ное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus
через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а
также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощ-
ная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка
идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря
анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образует-
ся артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к
передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии,
разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизи-
стого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и
малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желу-
дочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены
желудка. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной
угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений. Анастомоз