между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами напередней поверхности pylorus носит название пилорической вены.Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутриорганную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенкижелудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несу-щие лимфу в регионарные узлы). Внутриорганные лимфатическиесосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются накапиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной исерозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целоемногочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводя-щие лимфу сосуды. Экстраорганные лимфатические сосуды малойкривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудоч-ных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первогопорядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящиесосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревногоствола. Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci располо-женные непосредственно у чревного ствола, являются основнымирегионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелу-дочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Изчревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатическиеузлы. Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднегоблуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнегои нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыже-ечного сплетений.Гастростомия по Витцелю. Показания: неоперабельный рак пищевода икардиального отдела желудка, ранения, ожоги и сужения пищевода.Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальныйнаркоз. Доступ — трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. Кпередней стенке желудка, на середине расстояния между малой ибольшой кривизной, вдоль его длинной оси прикладывают резиновуютрубку так, чтобы конец ее располагался в области пилорическогоотдела желудка. Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных
шелковых швов. В области пилорического отдела желудка у края нало-женных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрываютстенку желудка. Свободный конец трубки вводят в просвет желудка.Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки наклады-вают два серозно-мышечных шва, которые берут на держалки. Скальпе-лем делают небольшой кожный разрез по наружному краю левой пря-мой мышцы живота под контролем левой руки, заведенной в брюшнуюполость. Корнцангом или другим зажимом прокалывают остальныемягкие ткани брюшной стенки, захватывают обе держалки и свободныйконец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку через проде-ланное отверстие. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальнойбрюшине узловыми швами, отступя от края разреза брюшины на 1,0—1,5 см (гастропексия). Рану брюшной стенки зашивают наглухо. Гастро-энтероанастомоз. Показания: неоперабельный рак пилорического отделажелудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного.Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Бельфлеру).Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку ивыводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейкепоперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с по-следнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощейкишки. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впередибольшого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю(малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе ккардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кри-визны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладываютзадний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключениемдвух крайних. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишкуотступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудкаотсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывныйкетгутовый шов через все слои на задние края анастомоза, а затем и напередние края. Формирование энтероэнтероанастомоза по Брауну.9Накладывают дополнительное соустье между приводящей и отводящейпетлями тощей кишки по типу бок в бок на расстоянии 10—15 см книзу
от наложенного гастроэнтероанастомоза. Двумя рядами швов сшиваютзадние, а затем передние края межкишечного соустья. Ширина анасто-моза должна быть несколько больше диаметра кишки. Энтероэнтероана-стомоз накладывают в целях предупреждения развития порочного круга.Под порочным кругом понимают нарушение движения пищевых масс изжелудка, в результате чего пища не поступает в кишечник, а за-держивается в желудке, двенадцатиперстной кишке и приводящемколене тощей кишки, вызывая их растяжение. Развивающееся при этомзаболевание называют синдромом приводящей петли: приводящая петлярастягивается, сдавливает отводящую, нарушая функцию анастомоза;пища в ней разлагается и, попадая в желудок, вызывает отрыжку, рвоту.Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру — Петер-сену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной. Рассекаютmesocolon transversum в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана,в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенкежелудка, выпячивают через отверстие в mesocolon transversum заднююстенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковымишвами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении. Дляпредотвращения порочного круга приводящую петлю следует подшить кстенке желудка выше анастомоза 2—3 узловыми швами. Края отверстияв mesocolon transversum фиксируют несколькими узловыми швами кстенке желудка выше анастомоза.Техника резекции желудка по Бильрот I. Верхняя срединная лапаро-томия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и попе-речную ободочную кишку выводят в рану и разводят в стороны, чтобынатянулась желудочно-ободочная связка. Она наиболее тонкая и менеебогата сосудами на уровне средней трети желудка, где связку и вскры-вают. Изогнутый кровоостанавливающий зажим вводят в образованноеотверстие сзади и прокалывают связку несколько дальше. Бранши разво-дят, увеличивая тем самым отверстие в связке. Такой же второй зажимвводят навстречу и пережимают этот участок связки вместе с сосудами.Этот же участок связки на расстоянии 1,5—2,0 см ниже наложенногопережимают еще раз первым зажимом. Между зажимами связку пересе-кают. Таким же образом пересекают связку и ветви a. gastroepiploicasinistra до намеченного уровня по левой половине большой кривизны.
Тем же способом перевязывают и рассекают ветви a. gastroepiploicadextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровнепривратника отдельно перевязывают основной ствол a. gastroepiploicadextra. Обнажают головку поджелудочной железы и a. gastroduodenalis,идущую по ее передней поверхности, оттягивая желудок за антральныйотдел кверху, а брыжейку поперечной ободочной кишки — книзу.Перевязывают и пересекают 2—3 ветви названной артерии, идущие кзадней поверхности двенадцатиперстной кишки. Мобилизацию малойкривизны желудка начинают с образования отверстия в lig. hepatogastricum,ближе к печени, в бессосудистой зоне. Желудок оттягивают внизи вправо. Бессосудистый участок малого сальника рассекают вверх, понаправлению к кардии, до предполагаемого уровня перевязки a. gastricasinistra. В этом месте передний листок малого сальника рассекают ипрокалывают его задний листок. На мобилизованный таким образомучасток малого сальника накладывают два надежных зажима, междукоторыми рассекают и перевязывают левую желудочную артерию. Приперевязке правой желудочной артерии зажимы накладывают в направ-лении от lig. hepatoduodenale. Отсечение желудка начинают с прокси-мального конца. С этой целью на уровне планируемой резекции состороны большой кривизны перпендикулярно оси желудка накладываютзажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальнуючасть поперечника желудка со стороны малой кривизны. Дистальнееэтих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают длинный зажимКохера. По краю желудок отсекают. На начальную часть двенад-цатиперстной кишки накладывают 2 зажима Кохера, между которыми ееотсекают, а резецированную часть желудка удаляют. Края культижелудка и двенадцатиперстной кишки обрабатывают раствором йода.Под зажимом, наложенным со стороны малой кривизны, накладываютгемостатический шов. Сняв зажим, лигатуру затягивают. Созданиеанастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкойначинают с наложения узловых серозно-мышечных швов на задние ихстенки. Первый шов накладывают у верхнего края анастомоза, причемшьют все время слева направо, т. е. первой прошивают стенку желудка.
Швы накладывают на расстоянии 0,5 см один от другого и на 0,75— 1,0см от линии вскрытия просвета желудка и двенадцатиперстной кишки.Когда все швы наложены, кишку и культю желудка сближают и швызавязывают. На задние края анастомоза накладывают непрерывныйкетгутовый шов начиная его снизу вверх. У верхнего края анастомозанить захлестывают в петлю и этой же нитью продолжают шить передниекрая анастомоза вворачивающим швом Шмидена. В верхнем участкеанастомоза, на месте стыка швов культи желудка с двенадцатиперстнойкишкой (слабое место анастомоза), во избежание прорезывания швовдополнительно накладывают кисетный шов с захватом верхней стенкидвенадцатиперстной кишки, задней и передней стенок культи желудка(анатомический замок). Ушивают отверстие в желудочно-ободочнойсвязке, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Техника резекции желудка по Бильрот II в модификации Гофмей-стера- Финстерера. Верхняя срединная лапаротомия. Подготовка тощейкишки для наложения анастомоза. Петлю тощей кишки извлекают избрюшной полости и, отступя на 7—10 см от flexura duodenojejunalis,через ее брыжейку проводят кетгутовую нить. В бессосудистой зонебрыжейки поперечной ободочной кишки вертикальным разрезом делаютотверстие, через которое начальную петлю тощей кишки с помощьюкетгутовой нити переводят в верхний этаж брюшной полости и подводятк желудку. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника наклады-вают зажим Кохера, а выше — раздавливающий жом. Скальпелемпересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Краяразреза смазывают настойкой йода, культю желудка обвязывают марле-вой салфеткой и отводят кверху. Обработка культи двенадцатиперстнойкишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывнымобвивным швом. Дальнейшее погружение культи двенадцатиперстнойкишки производят либо Z-образным и циркулярным кисетным шелко-выми швами,, либо двумя полукисетными с дополнительным наложени-ем узловых шелковых серозо-серозных швов. Удаление желудка иобработка его культи. На желудок соответственно границе намечаемой