резекции накладывают два жестких зажима: один — со стороны малойкривизны, другой — со стороны большой кривизны, навстречу первому,соответственно ширине планируемого анастомоза. Удаляемую частьжелудка отводят влево кверху и отсекают. Под зажимом со сторонымалой кривизны культю желудка прошивают гемостатическим швом дозажима, наложенного со стороны большой кривизны. Шов накладывают,проводя кетгутовую нить через обе стенки желудка. Зажим со сторонымалой кривизны снимают и той же нитью прошивают культю в обрат-ном направлении. Затем ушивают малую кривизну узловыми серозно-мышечными швами, которыми постепенно погружают угол, образуемыйкраем культи желудка с малой кривизной (формирование малой кривиз-ны). Наложение желудочно-кишечного соустья. Выведенную в верхнийэтаж петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудкав косом направлении так, чтобы приводящий ее конец был у малойкривизны (не достигая ее на 2—3 см), а отводящий у большой кривизны.В таком положении кишку пришивают к желудку шелковыми серозно-мышечными швами на расстоянии 0,5—1,0 см от края зажима. Нитивсех швов, за исключением первого и последнего, срезают. Опера__________-ционное поле отграничивают салфетками и вскрывают тощую кишкупараллельно линии наложенных швов отступя от них на 4—5 мм. Се-розную оболочку кишки рассекают скальпелем, слизистую оболочку —ножницами. Участок культи желудка, захваченный зажимом, отсекаютножницами. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положениебольного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ— верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративноеотверстие. Отверстие ушивают узловыми серозно-мышечными швами впоперечном к оси желудка направлении с последующим наложениемвторого ряда серозно-мышечных швов в том же направлении. Осушениебрюшной полости. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Топография двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Топографо-анатомическое обоснованиемеханической артериомезентериальной непроходимости.Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой
кишки между желудком и тощей кишкой. В двенадцатиперстной кишкеразличают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую,pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), ивосходящую, pars ascendens. Верхняя часть двенадцатиперстной кишкирасполагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки,flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale.Pars superior на 3/4 окружности покрыта брюшиной. Брюши-ной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenaleи правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезадний участокповерхности кишки, прилежащий к головке поджелудочной железы.Верхняя часть двенадцатиперстной кишки имеет округлую форму. Этототдел называется ампулой двенадцатиперстной кишки, ampulla duodeni.Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexuraduodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опус-кается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, ипереходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстнойкишки, pars horizontalis (inferior). Верхний участок нисходящей частикишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по-лости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корнябрыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок находитсяниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки. Нисходящая
часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть
кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутрен-
няя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и
к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхно-
сти за корнем mesocolon transversum лишены брюшинного покрова.
Горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной
кишки идут горизонтально в виде пологой дуги от flexura duodeni
inferior до двенадцатиперстнотощего изгиба, flexura duodenojejunalis.
Нижняя часть двенадцатиперстной кишки расположена ниже mesocolon
и покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположен-
ного за корнем брыжейки тонкой кишки. Брюшинного покрова лишена
задняя поверхность кишки, прилежащая к fascia endoabdominalis, и
верхнемедиальная, прилежащая к головке поджелудочной железы.
Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную
стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной
через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и
двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от
срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. Основной
формой двенадцатиперстной кишки считают кольцевидную. Печеночно-
двенадцатиперстная связка, lig. hepatoduodenale, расположена между
воротами печени и верхней стенкой bulbus duodeni. Она является край-
ней правой частью малого сальника и ограничивает сальниковое отвер-
стие спереди. Двенадцатиперстно-почечная связка, lig. duodenorenale,
в виде широкой складки натянута между наружнозадним краем нисхо-
дящей части двенадцатиперстной кишки и областью правой почки. Она
ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка
Трейтца удерживает flexura duodenojejunalis в нормальном положении.
Она образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвеши-
вающую двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duodeni. Большой
дуоденальный (фатеров) сосочек, papilla duodeni major, -место впадения
в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока
поджелудочной железы, ductus pancreaticus, располагается на середине
или на границе средней и нижней третей нисходящей части кишки, на
слизистой оболочке заднемедиальной стенки. На вершине сосочка
имеется устье, через которое в кишку изливается желчь и панкреатиче-
ский сок. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляетсяиз аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти вся двенадцатипер-стная кишка, за исключением начальной и конечной ее частей, получаетартериальную кровь из двух артериальных дуг — передней и задней.Ампула (луковица) двенадцатиперстной кишки снабжается кровьюветвями аа. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra ethepatica propria. Flexura duodenojejunalis получает кровь из передней изадней нижних панкреатодуоденальных артерий и из первой тонкоки-шечной артерии. Вены двенадцатиперстной кишки следуют ходу одно-именных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Лимфа, собираясьиз слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфати-ческим сосудам, сопровождающим кровеносные сосуды, следует врегионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, покраям поджелудочной железы и в корне брыжейки тонкой кишки.Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется чувствитель-ными, симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами,которые подходят к органу в виде периартериальных нервных сплете-ний. Источниками ее иннервации являются оба блуждающих нерва,чревное, верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и нижнее желудоч-ные и желудочно-двенадцатиперстное сплетения.Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцати-перстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Дальнейшеепогружение культи двенадцатиперстной кишки производят Z-образными циркулярным кисетным шелковыми швами. После наложения серозо-серозных швов производят дополнительную перитонизацию культидвенадцатиперстной кишки, подшивая ее к капсуле поджелудочнойжелезы.Топография желчного пузыря и желчных путей. Оперативныедоступы к желчному пузырю. Операции: холецистотомия, холеци-стэктомия, холедохотомия.Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), располагается в fossa vesicaefelleae на нижней поверхности печени между правой и квадратной еедолями. Проекция дна желчного пузыря на переднюю брюшную стенкусоответствует углу, образованному наружным краем правой прямоймышцы живота и реберной дугой на уровне слияния хрящей правыхIX—X ребер. Желчный пузырь представляет собой резервуар желчи.
Свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний крайпечени, носит название дна, противоположный узкий конец — шейки, асредняя его часть между ними называется телом пузыря. Шейка пузыряпродолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Различают две стенкижелчного пузыря: верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, сво-бодную, обращенную в брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас-положен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всемпротяжении, тело и шейку — с трех сторон. Дно желчного пузыря инижняя поверхность тела его соприкасаются с поперечной ободочнойкишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой.Следует отметить две крайние формы положения пузыря: 1) желчныйпузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжей-ку и 2) внутрипеченочное положение пузыря. Кровоснабжение желчногопузыря осуществляется пузырной артерией, a. cystica, отходящей отправой печеночной артерии. Венозный отток от желчного пузыря про-исходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену. Иннер-вация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночнымсплетением. Лимфоотток происходит в лимфатические узлы воротпечени. Пузырный проток, ductus cysticus, сливается с общим печеноч-ным протоком, ductus hepaticus communis. В воротах печени оба долевыхпеченочных протока сливаются в один крупный — общий печеночныйпроток, ductus hepaticus communis. Ниже слияния правого и левогопеченочных протоков в общий печеночный проток вливается пузырный,образуя общий желчный проток, ductus choledochus. Он подразделяетсяна 4 части: супрадуоденальную — от места слияния с пузырным до две-надцатиперстной кишки; ретродуоденальную — позади двенадцатипер-стной кишки; панкреатическую — в толще головки поджелудочной же-лезы и интерстициальную — участок протока, расположенный в стенкекишки до отверстия на вершине большого дуоденального сосочка,papilla duodeni major. Супрадуоденальная часть проходит в правом краеlig. hepatoduodenale, ретродуоденальная часть залегает позади верхнейчасти двенадцатиперстной кишки. Выше и слева от него проходит во-ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodenalis. Воротная вена пересе-кает панкреатическую часть общего желчного протока в косом направ-лении слева. Интерстициальная часть прободает заднюю стенку среднейтрети нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на