вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общегожелчного протока сливается с основным протоком поджелудочнойжелезы, образуя при вхождении в кишку печеночно-поджелудочнуюампулу, ampulla hepatopancreatica.Холецистостомия. Показания: острый холецистит; невозможностьудаления желчного пузыря у ослабленных больных. Положение больно-го на спине с валиком под ней на уровне XII ребра. Обезболивание -эндотрахеальный наркоз. Доступ — косой разрез в правом подреберье. Воперационную рану выводят дно желчного пузыря и накладываютширокий серо-серозный кисетный шелковый шов. Толстой иглой пунк-тируют полость пузыря. Дно его через место прокола вскрывают скаль-пелем, извлекают камни. Через отверстие в области дна в полость вводятдренажную трубку с 2—3 боковыми отверстиями. Завязывая ранееналоженный кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисет-ным швом погружают первый кисетный шов. Отступя на 0,5 см отвторого кисетного шва, серозную оболочку пузыря подшивают отдель-ными узловыми швами вначале к брюшине, а затем к апоневрозу.Холецистэктомия. Показания: хронический рецидивирующий холеци-стит (калькулезный и бескаменный), флегмона, гангрена, прободение ирак желчного пузыря. Положение больного на спине с валиком под ней.Доступ — косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге.Холецистэктомия от шейки. Выделение пузырного протока и пузырнойартерии. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырногопротока в общий желчный проток. Выше места впадения пузырного10протока выделяют a. cystica. Пузырную артерию перевязывают двумяшелковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырныйпроток. Ножницами надсекают пузырный проток ниже наложеннойлигатуры, в пузырный и общий желчный протоки вводят катетер, кото-рый фиксируют предварительно подведенной лигатурой. Производятхолангиографию водорастворимым контрастным веществом. Если неткамней в желчных протоках и сужения терминального отдела общегожелчного протока, катетер удаляют. Выделение и удаление желчногопузыря. Разрез брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстнойсвязки продолжают в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря.Производят гемостаз. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумкиподводят дренаж. Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшинныйлисток, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке.
Ножницами с закрытыми браншами брюшину тупо сдвигают с пузыря(соблюдать осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря и темсамым не инфицировать брюшную полость). Пузырь в области дназахватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. Пузыр-ную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладываютлигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и произво-дят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчныйпузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки надежной лига-турой погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связкуи перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж кпузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. Холедохо-томия. Показания: камни, сужения общего желчного протока, гнойныйхолангит, наличие паразитов в протоках. Положение больного на спинес приподнятым нижним отделом грудной клетки. Обезболивание —эндотрахеальный наркоз. Доступ, как при холецистэктомии. В печеноч-но-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток, пользу-ясь пальпацией, препаровкой его, а иногда пробной пункцией. Отгора-живают операционное поле марлевыми салфетками. На переднююстенку протока накладывают две шелковые держалки и между нимипродольно рассекают общий желчный проток. Операцию заканчиваютнаружным дренированием общего желчного протока.Топография пахового канала. Грыжесечение при ущемленныхгрыжах. Пластика пахового канала по способу Бассини.Паховый канал,canalis inguinalis—щель между мышцами и фасциямипередней брюшной стенки в паховом треугольнике над медиальнойполовиной паховой связки. В нем различают четыре стенки (переднюю,заднюю, верхнюю и нижнюю) и два кольца — глубокое (anulus inguinalisprofundus) и поверхностное (anulus inguinalis superficialis). Функц.значение стенок П. к. заключается в их сопротивлении внутрибрюшномудавлению. При щелевидно-овальной форме пахового промежуткапереднюю стенку П. к. образуют апоневроз наружной косой мышцыживота (m. obliquus ext. abdominis) и частично внутренняя косая мышцаживота (m. obliquus int. abdominis), заднюю стенку образуют поперечнаяфасция и паховая дуга — мышечная часть поперечной мышцы живота(m. transversus abdominis); верхняя стенка на всем протяжении П. к.
образуется дугообразно расположенными нижними краями внутреннейкосой и поперечной мышц живота; нижняя стенка П. к. образованажелобом паховой связки. Во внутренней половине П. к. передняя егостенка образована только апоневрозом наружной косой мышцы живота,а задняя стенка образована поперечной фасцией и серповидным апонев-розом — паховым серпом (falx inguinalis). Глубокое паховое кольцосоответствует латеральной паховой ямке и располагается на 1—2 смвыше и на 1 см кнутри от середины паховой связки. При хорошо разви-том связочном и мышечно-сух жильном аппарате глубокое паховоекольцо укреплено связками и сухожильными волокнами — паховымсерпом, межъямочковой связкой, загнутой связкой {lig. reflexum).Поверхностное паховое кольцо образовано медиальной и латеральнойножками апоневроза наружной косой мышцы живота, межножковымиволокнами и загнутой связкой. В П. к. у мужчин проходят семеннойканатик, направляющая связка яичка (gubernaculum testis) и заращенныйвлагалищный отросток брюшины; у женщин — круглая связка матки(lig. teres uteri) и также заращенный влагалищный отросток брюшины.Грыжесечение при ущемленных грыжах. Сначала вскрывают грыжевоймешок. Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить опера-ционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицированияраны грыжевыми водами. После вскрытия грыжевого мешка рассекаютущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган. Дляокончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее оберты-вают салфетками, смоченными теплым изотоническим растворомхлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка нерозовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекциюкишки с наложением межкишечного анастомоза. Кишку опускают вбрюшную полость и заканчивают операцию, как при неосложненнойгрыже. Способ Бассини. Его суть заключается в том, что рядом глубокихшвов сужают до нормальных размеров растянувшееся внутреннее па-ховое кольцо и укрепляют ослабленную заднюю стенку пахового кана-ла. Семенной канатик на держалке отводят в сторону от пахового про-межутка. На несколько миллиметров выше паховой связки поперечную
фасцию рассекают скальпелем от медиального края глубокого паховогокольца до лобкового бугорка. После отделения брюшины от верхнейполовины рассеченной поперечной фасции тупым путем выделяютмышечно-фасциальную пластину. Семявыносящий проток отодвигаютлатерально. Мышечно-фасциальную пластину с ее медиальной стороныпрошивают сильно изогнутой острой иглой с прочной нитью, после чегопрошивают периост лобкового бугорка в месте прикрепления к немупаховой связки. При прошивании медиальной части паховой связкинеобходимо быть внимательным, поскольку здесь под связкой распола-гаются бедренные сосуды. Все __________швы поочередно завязывают. Посленаложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и надним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцыживота.Прямая - паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается вобласти медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растяги-вает заднюю стенку пахового канала и выходит через его поверхностноекольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика,который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа неспускается в мошонку. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок пред-ставлен частично стенкой полого органа, не покрытой висцеральнойбрюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка). При наполнении мезопери-тонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжиможет вернуться (ускользнуть) в брюшную полость.Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входитчерез глубокое паховое кольцо, проходит через весь паховый канал ивыходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок распо-лагается под внутренней семенной фасцией, при этом элементы семен-ного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косаяпаховая грыжа может спускаться в мошонку у мужчин, а у женщин — вклетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховойгрыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо заднейстенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота(переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностногопахового кольца. Раньше считалось, что при косых паховых грыжахнеобходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. При большихгрыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцыживота, т.е. передней стенки пахового канала. Поэтому использовался
способ ее укрепления Жирара-Спасокукоцкого. В настоящее время неиспользуются, поскольку слабость задней стенки пахового канала неустраняется.При врожденных грыжах семенной канатик располагается кнаружи отгрыжевого мешка. Грыжевым __________мешком врожденной паховой грыжи яв-ляется незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатикпрочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покры-тое брюшиной мезоперитонеально, лежит в грыжевом мешке вместе сгрыжевым содержимым. Цель операции — ликвидация сообщениягрыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрываютпродольно. Взяв на зажимы края грыжевого мешка, их разводят. Грыже-вое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутрен-нюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликви-дируют. Отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика,лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, еепрошивают и перевязывают. Грыжевой мешок во избежание образова-ния в дальнейшем водянки оболочек яичка иссекают вдоль семенногоканатика, оставляя вокруг яичка полоску брюшины в 1,5—2,0 см. Яичкопогружают на дно мошонки.Топография переднебоковой стенки живота. Топографо-анатомическое обоснование образования грыж белой линии живота.Операции при грыжах белой линии живота.Переднебоковая стенка живота состоит из 5 пар мышц. Спереди, побокам от белой линии живота, расположены прямые мышцы, подкреп-ленные внизу двумя пирамидальными мышцами. Кнаружи от нихрасполагаются в три слоя наружная косая, внутренняя косая и попереч-ная мышцы живота. Наружная косая мышца животa, m. obliquus externusabdominis, берет начало от поясничной фасции и от боковой поверх-ности грудной клетки (8 нижних ребер), чередуясь с мышечными пуч-ками m. serratus anterior. Апоневроз наружной косой мышцы животаучаствует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцыживота. Нижний край апоневроза образует паховую связку, lig. inguinale,натянутую между передней верхней подвздошной остью и лобковымбугорком. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота вышевнутреннего края паховой связки расходятся и образуют две ножки.Между ножками поверхностное кольцо пахового канала, anulus inguinalissuperficialis. Внутренняя косая мышца животa, m. obliquus internus