abdominis, берет начало от поверхностного листка пояснично-груднойфасции, гребня подвздошной кости и наружной половины паховой связ-ки. Часть волокон идет вдоль паховой связки, образуя m. cremaster.Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Верхняя частьмышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних 6ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции инижняя — от гребня подвздошной кости. Линия перехода мышечнойчасти в апоневротическую носит название полулунной линии. Прямаямышца живота, m. rectus abdominis, начинается от передней поверхностихрящей V—VII ребер и мечевидного отростка, направляется вниз и,суживаясь, прикрепляется к верхнему краю лобковой кости междулобковым бугорком и лобковым симфизом. Внизу прямая мышцаподкрепляется небольшой пирамидальной мышцей, m. pyramidalis,начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся кбелой линии. Влагалище прямой мышцы живота, vagina m. recti abdominis.На уровне ребер переднюю пластинку влагалища составляетапоневроз наружной косой мышцы живота, а заднюю — хрящи V—VIIребер. В верхней половине живота переднюю пластинку образуютапоневроз наружной косой мышцы живота и поверхностный листокапоневроза внутренней косой мышцы живота, а заднюю — глубокийлисток апоневроза внутренней косой мышцы, мышечная и апоневроти-ческая части поперечной мышцы живота. Нижняя граница апоневроти-ческой части задней стенки влагалища прямой мышцы носит названиедугообразной линии, linea arcuata. Внутрибрюшная фасция, fascia endoabdominalis,выстилает брюшную стенку изнутри. Та часть внутри-брюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота -поперечная фасции. В области внутреннего отверстия пахового канала умужчин поперечная фасция образует внутреннюю семенную фасцию,fascia spermatica interna, семенного канатика. Белая линия живота, lineaalba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную пере-плетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широкихмышц живота и расположенную между прямыми мышцами. Она соеди-няет мечевидный отросток с лобковым симфизом. Ниже пупка белаялиния суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного междупрямыми мышцами. Под влиянием повышенного внутрибрюшногодавления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться имежду ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная
клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики,lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивает-ся и брюшина, появляются грыжи белой линии, hernia lineae albae.Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белаялиния тонкая и широкая. Наибольшему растяжению белая линия под-вержена на уровне пупка.Операции при грыжах белой линии живота. Края освобожденных гры-жевых ворот рассекают в обе стороны в поперечном или продольномнаправлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край илипроизводят пластику по Сапежко—Дьяконову, т. е. создают дупликату-ру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направ-лении путем накладывания нескольких П-образных швов с последую-щим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневро-за к передней стенке влагалища прямой мышцы живота.Операции при пупочных грыжах. Разрез кожи продольный по среднейлинии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева ипродолжающийся на 3—4 см ниже. Кожу и подкожную клетчаткурассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожныйлоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от гры-жевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видныгрыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краемпупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным коль-цом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечномнаправлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окон-чательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают иушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.Хирургические доступы к органам брюшной полости. Разрезыбрюшной стенки: продольные, поперечные, косые, угловые и комбини-рованные. Продольные разрезы. 1. Срединный __________разрез (laparotomiamediana) производится по белой линии живота с обходом пупка слева(чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связкапечени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупкуразличают верхнюю и нижнюю срединную лапаротомию. 2. Парамеди-анный разрез проводят соответственно внутреннему краю прямоймышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том женаправлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекаютзадний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. 3. Транс-ректальный разрез — разновидность парамедианного. Рассекают
переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцурасслаивают по ходу волокон. 4. Параректальный разрез Ленандерапроизводят параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи иниже пупка. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы жи-вота, отводят медиально край мышцы, а затем разрезают заднюю стенкувместе с париетальной брюшиной. Косые разрезы в верхнем отделепередней брюшной стенки производят по краю реберной дуги, в нижнемотделе — параллельно паховой связке или несколько под углом к ней.Для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчныйпузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезыпроизводят с пересечением одной или двух прямых мышц живота.Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечиваютширокий доступ к органам брюшной полости. Применяют их пригастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и других операциях.Топография печени, ее сегментарное строение. Печеночно-двенадцатиперстная связка. Способы остановки кровотечения приповреждениях печени. Ушивание ран печени.Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область иотчасти левое подреберье. Верхняя граница печени проецируется полевой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой пара-стернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линиив четвертом межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIIIребро и у позвоночника на XI ребро. В норме край печени справа посредней подмышечной линии соответствует десятому межреберью,затем выходит из-под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проеци-руясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком иоснованием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижнийкрай печени пересекает примерно на уровне хряща VI ребра. Печеньимеет клиновидную форму со сглаженными краями. Печень имеет двеповерхности: верхнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica, инижнюю, или висцеральную, fades visceralis, а также два края. Нижнийкрай всегда острый и имеет две вырезки: вдавление от желчного пузыряи вырезку круглой связки печени. Задний край, обращенный к заднейбрюшной стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени выпуклая игладкая, соответствует форме диафрагмы. Нижняя, или висцеральная,
поверхность печени неровная, на ней имеются вдавления от прилегаю-щих органов. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка водноименной борозде к воротам печени. В ней располагаются v. umbilicalisи v. paraumbilicales. С круглой связкой сливается передняя частьсерповидной связки. Серповидная связка, lig. falciforme hepatis, натянутав сагиттальной плоскости между диафрагмой и верхней выпуклойповерхностью печени, а сзади — вправо и влево переходит в венечнуюсвязку. Венечная связка печени, lig. coronarium hepatis, переход парие-тальной брюшины во фронтальной плоскости от нижней поверхностизаднего отдела диафрагмы в висцеральную брюшину печени в областизаднего отдела диафрагмальной ее поверхности. Верхний и нижнийлистки венечной связки, сливаясь у правого и левого краев печени,образуют треугольные связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.Нижняя поверхность печени связана с малой кривизной желудка иверхней частью двенадцатиперстной кишки непрерывной дупликатуройбрюшины — печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum, и печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, связками. Ligg. hepatoduodenale,hepatogastricum et gastrophrenicum, соединяющие двенадцатиперст-ную кишку, малую кривизну желудка и его кардиальный отдел с пече-нью и диафрагмой, составляют малый сальник, omentum minus. Пече-ночно-двенадцатиперстная __________связка, между листками проходят печеноч-11артерия и ее ветви, общий желчный проток и формирующие его общийпеченочный и пузырный протоки, воротная вена, v. portae. Кроме того, вэтой связке располагаются лимфатические узлы и сосуды. В самомнижнем отделе связки проходят правые желудочные, a. et v. gastricaedextrae, и желудочно-двенадцатиперстные, a. et v. gastroduodenales,сосуды. Печеночную артерию окружает переднее печеночное нервноесплетение, plexus hepaticus. Схема сегментарного деления печени попортальной системе по Куино. В печени 2 доли (правую и левую), 5секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь порадиусам вокруг ворот печени, входят в более крупные самостоятельныеучастки органа, называемые секторами. Существует и ряд других клас-сификаций по портальной системе, в основном сходных между собой.Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нееприносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.Левая печеночная артерия снабжает кровью левую, квадратную и хво-статую доли печени. Правая печеночная артерия снабжает правую долю
печени и дает артерию к желчному пузырю — a. cystica. Венозноекровообращение в печени представлено системой воротной вены,приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводя-щих кровь в нижнюю полую вену. Воротная вена, v. portae, приноситкровь от всех непарных органов брюшной полости. Печеночные вены,vv. hepaticae, являются эфферентной сосудистой системой печени.Имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правый,средний и левый. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену. Наместе впадения печеночных вен нижняя полая вена образует ампулярноерасширение. Иннервация печени осуществляется печеночным сплетени-ем, в состав которого входят ветви блуждающих нервов, чревного инижнего диафрагмального сплетений, а также правого диафрагмальногонерва. В печени выделяют внутриорганную лимфатическую систему,экстраорганные сплетения лимфатических сосудов и отводящие лимфа-тические сосуды, направляющиеся в регионарные лимфатические узлы.Экстраорганные отводящие лимфатические сосуды печени можноподразделить на три группы: 1) лимфатические сосуды висцеральнойповерхности, которые формируются в крупные коллекторы впадающиев лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике по ходупеченочной артерии; 2) лимфатические сосуды диафрагмальной поверх-ности и внутрипеченочные отводящие лимфатические сосуды, форми-рующиеся вокруг печеночных вен, впадают в регионарные лимфатиче-ские узлы, расположенные над диафрагмой и в заднем средостении. 3)лимфатические сосуды брюшины, фиброзной капсулы и прилегающих кней слоев ткани печени.Способы остановки кровотечений при операциях на печени. Для вре-менной остановки кровотечения могут использоваться пальцевое сдав-ление печени, наложение на нее эластических зажимов, временноесдавление печеночно-двенадцатиперстной связки. Сдавление печеноч-но-двенадцатиперстной связки производят пальцами левой руки илиспециальным зажимом. Для окончательной остановки кровотечения изпаренхимы печени предложены механические, физические, химические,биологические способы, а также специальные гемостатические препара-ты. Наиболее просты и надежны механические способы: наложениепеченочного шва, перевязка сосудов в ране, тампонада раны. Из физиче-