ских методов остановки кровотечения используют горячие компрессы.Марлевую салфетку, смоченную горячим изотоническим растворомхлорида натрия, укладывают на рану печени и туго прижимают в тече-ние 5— 10 мин. Иногда используют электрокоагуляцию. Из биологиче-ских методов остановки кровотечения наиболее часто используюттампонаду сальником, обладающим гемостатическими свойствами.Топография сальниковой сумки. Сальниковое отверстие. Опера-тивные доступы в сальниковую сумку.Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка,имеет вид щели. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишьчерез расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramenepiplolcum. Оно ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальнойбрюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связ-кой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу —почечно-двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superiorduodeni. Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis,самая правая ее часть, расположено позади печеночно-двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долейпечени и покрывающей ее брюшиной, снизу
-двенадцатиперстнойкишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю по-лую вену. Передней стенкой сальниковой сумки являются малый саль-ник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка иlig. gastrocolicura; задней —- париетальный листок брюшины, покры-вающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену инервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней —хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейкапоперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig.gastrolienale et phrenicolienale. Сальниковая сумка также может бытьместом формирования гнойных процессов вследствие прободных язвжелудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. Оператив-ные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассе-чения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, черезmesocolon transversum.Топография поджелудочной железы. Оперативные доступы к под-желудочной железе.Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, вверхней половине живота. Функционально и анатомически она связана сдвенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочнаяжелеза проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальнойлинии, соединяющей концы VII—VIII ребер, или по горизонтальнойлинии, проходящей через середину расстояния между мечевиднымотростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничногопозвонка. Форма может быть вытянутой, дугообразно изогнутой, моло-тообразной и углообразной. Поджелудочная железа условно разделяетсяна три отдела: головку, тело и хвост, шейку железы. Головка поджелу-дочной железы утолщена и приближается по форме к неправильному че-тырехугольнику; занимая внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки,она прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочнымипротоками к ее нисходящей части. В переднезаднем направлении голов-ка уплощена. В ней различают переднюю и заднюю поверхности, атакже верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы представля-ет среднюю, наибольшую часть органа. Правая часть передней по-верхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор,tuber omentale pancreatis. На задней поверхности расположено продоль-ное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост подже-лудочной железы уплощен и не имеет граней. В нем различают передню
и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма егообычно конусовидная или грушевидная. Выводная система поджелу-дочной железы включает мелкие дольковые протоки, которые впадают восновной и добавочный поджелудочные протоки. Проток поджелудоч-ной железы, ductus pancreaticus, формируется путем слияния дольковыхпротоков большей части органа и прослеживается на протяжении всейжелезы, располагаясь на равном расстоянии от верхнего и нижнегокраев ее. В области большого дуоденального сосочка он соединяется собщим желчным протоком или открывается самостоятельно. У местасоединения проток поджелудочной железы имеет собственный гладко-мышечный сфинктер. Добавочный проток поджелудочной железы,ductus pancreaticus accessorius, располагается в верхнепередних отделахголовки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, впадаетсамостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстнойкишки. Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и поджелудочно-селезеночную связки. Кровоснабжениеголовки поджелудочной железы осуществляется главным образом изпередней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними (изa. gastroduodenalis) и двумя нижними (от начального отдела a. mesentericasuperior) панкреатодуоденальными артериями. Тело и хвостподжелудочной железы снабжаются кровью из rr. pancreatici от селезе-ночной артерии. Отток венозной крови происходит непосредственно вворотную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesentericasuperior. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа дляподжелудочной железы являются пилорические, панкреатодуоденаль-ные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы.Лимфатическими узлами второго этапа являются предаортальные,латеральные кавальные, посткавальные, расположенные на уровне воротобеих почек. Источниками иннервации железы являются чревное,печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночное и левое почечное сплете-ния. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собоймощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызватьшоковое состояние.После вскрытия брюшной полости к железе можно подойтитремя путями. 1. Через желудочно-ободочную связку, для чего еерассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне жел.Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а
поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой — книзу. 2.Через бры-жейку поперечной ободочной кишки. 3. Путем отделения большогосальника от поперечной ободочной кишки. Кроме того, применяетсядоступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизнойжелудка.Топография селезенки. Спленэктомия. Селезенка — непарный парен-химатозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левогоподреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа.Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафраг-мы. Зона проекции ее соответствует левому реберно-диафрагмальномусинусу. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами посредней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмы-шечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Селезенкаимеет продолговатую, часто овальную форму. Соответственно продоль-ной оси селезенки в ней различают два конца, или полюса: задний,extremitas posterior, закругленный, обращенный к позвоночнику, ипередний, extremitas anterior, заостренный, направленный к ребернойдуге, а также две поверхности: наружную, или диафрагмальную, faciesdiaphragmatica, и внутреннюю, или висцеральную, facies visceralis. Навнутренней поверхности селезенки находятся ворота селезенки, hiluslienis. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими отсоседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротаморгана. Различают следующие связки: желудочно-селезеночную, lig.gastrolienale, диафрагмально-селезеночную, lig, phrenicolienale, подже-лудочно-селезеночную, lig. pancreaticolienale, диафрагмально-ободочнаясвязка, lig. phrenicocolicum. Диафрагмально-селезеночная связка выпол-няет основную фиксирующую функцию; в ней содержатся также сосу-дисто-нервные образования селезенки. Диафрагмально-ободочная связкапредставлена дупликатурой брюшины и тянется в виде широкого листкаот нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной обо-дочной кишки. Связка замыкает снизу так называемый слепой карман,saccus caecus lienis, куда спускается передний конец селезенки. В селе-зенке различают наружную фиброзную оболочку, трабекулы и пульпу.Фиброзная капсула, tunica fibrosa, селезенки тесно сращена с покры-вающей ее висцеральной брюшиной, а изнутри — с трабекулами. Фиб-розная капсула достаточно прочна, эластична и растяжима. Основным
источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия, a.lienalis. Она отходит в большинстве случаев от чревного ствола. Арте-рия входит в lig. pancreaticolienale. Селезеночная артерия отдает рядветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большомусальнику. Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки делится на 2ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя направляется к верхней (задней)половине селезенки, нижняя — к нижней (передней). Внеорганные веныселезенки собираются, как правило, в крупную селезеночную вену, v.lienalis. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, леваяжелудочно-сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной желе-зы, а также нижняя брыжеечная вена. Отводящие лимфу от паренхимыселезенки лимфатические сосуды выходят из ворот селезенки вместе скровеносными сосудами и впадают в поджелудочно-селезеночныелимфатические узлы. Часть их расположена непосредственно у воротселезенки, другие — в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.Иннервация селезенки осуществляется ветвями левой половины чревно-го сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое надпочечноеи левое диафрагмальное сплетения. Спленэктомия. Показания: травма-тические повреждения (раны, разрывы), заболевания селезенки (эхино-коккоз), гемолитическая желтуха, спленомегалия при портальной гипер-тензии. Положение больного на спине или на правом боку с валиком подпоясницей. Доступ — лапаротомный косой разрез в левом подреберьепараллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия.Выведение селезенки в рану. Реберную дугу оттягивают кверху, апоперечную ободочную кишку и желудок — вправо и вниз. После рассе-чения связки селезенку вывихивают в рану. Перевязка селезеночныхсосудов и удаление селезенки. После выведения селезенки в рану при-ступают к рассечению желудочно-селезеночной и желудочно-ободочнойсвязок. Желудочно-селезеночную связку на зажимах по частям рассека-ют, прошивают и перевязывают. После перевязки артерии также двумялигатурами перевязывают v. lienalis. Между зажимами рассекают спай-ки, перевязывают их, удаляют селезенку, производят гемостаз. Ранузашивают наглухо.Топография слепой кишки и червеобразного отростка. Оператив-ные доступы и техника аппендэктомии.Слепая кишка, caecum, представляет собой участок толстой кишки,