который располагается ниже верхнего края подвздошной кишки у местаее впадения. На внутренней поверхности слепой кишки на месте вне-дрения тонкой имеется илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis. Внижнезадней периферии слепой кишки имеется отверстие, ведущее вчервеобразный отросток, appendix vermiformis. Оно обычно прикрытоскладкой слизистой оболочки. Червеобразный отросток, или аппендикс,является рудиментарным продолжением слепой кишки и начинается отмедиальнозадней или медиальной стороны слепой кишки. Червеобраз-ный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошовыраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Возможныследующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1)тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полостьмалого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно под-вздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правомбоковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверх-ности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отрос-токнаправлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6)ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.Аппендэктомия Положение больного на спине. Доступ — косой пере-менный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяко-нову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру).Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Произ-водят косой разрез длиной 8 —10 см, середина которого проходит награнице средней и наружной третей линии, соединяющей переднююверхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastricasuperficialis и перевязывают их. Делают разрез апоневроза наруж-ной косой мышцы живота. Отслаивают от подлежащих мышц и рассе-кают на всем протяжении кожного разреза. Края раны разводят тупымикрючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом рассекаютскальпелем или ножницами на протяжении. Рассекают брюшину надлину мышечной раны. Выведение слепой кишки. Со стороны правогобокового канала находят слепую кишку. Купол слепой кишки подтяги-вают наружу вместе с червеобразным отростком. Отсечение брыжейкиотростка. На свободный край брыжейки у верхушки червеобразногоотростка накладывают кровоостанавливающий зажим. В брыжейкуотростка вводят 15—20 мл 0,5 % или 0,25 % раствора новокаина. Бры-
жейку отсекают. Удаление отростка. Мобилизованный отросток при-поднимают и у его основания пережимают кровоостанавливающимзажимом, отсекают скальпелем. Погружение культи отростка. Куль-тю отростка смазывают спиртовым раствором йода и погружают вранее наложенный кисетный шов, который затягивают над погруженнойкультей отростка. Кисетный шов завязывают двумя узлами, поверх негонакладывают Z-образный и затягивают его после отсечения свободныхнитей предыдущего шва. Погружение слепой кишки и ушивание лапа-ротомической раны. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовымшвом. На мышечную рану накладывают узловые кетгутовые швы досближения краев мышцы, на апоневроз наружной косой мышцы —шелковые или кетгутовые узловые швы. Кожу зашивают отдельными уз-ловыми шелковыми швами.Топография толстой кишки. Колостомия. Операция наложенияпротивоестественного заднего прохода по способу Майдля.Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.Начинается она от илеоцекального соединения в правой подвздошнойобласти и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Тол-стую кишку делят на три части: слепую кишку, caecum, ободочнуюкишку, colon, и прямую кишку, rectum. Ободочная кишка П-образноокружает петли тонкой кишки и подразделяется на восходящую, попе-речную, нисходящую и сигмовидную ободочные. Место переходавосходящей ободочной кишки в поперечную выделяют как правыйободочный изгиб, flexura coli dextra, или печеночную кривизну, а местоперехода поперечной ободочной кишки в нисходящую — как левыйободочный изгиб, flexura coli sinistra, или селезеночную кривизну.Слепая кишка покрыта брюшиной со всех. Восходящая ободочнаякишка располагается мезоперитонеально, т. е. покрыта. Поперечнаяободочная кишка располагается интраперитонеально и имеет хорошовыраженную брыжейку, mesocolon transversum. Левый изгиб ободочнойкишки располагается внутрибрюшинно и имеет отчетливо выраженнуюбрыжейку. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитоне-ально. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и имеет12хорошо выраженную брыжейку. Основные отличия следующие толстойот тонкой кишки: 1.Диаметр толстой кишки больше, чем тонкой, причемон постепенно уменьшается в дистальном направлении. 2.Толстаякишка отличается от тонкой по цвету. Для толстой кишки характерен
сероватый, пепельный оттенок, а для тонкой — розоватый, более яркий.3. Продольные мышцы расположены в стенке толстой кишки неравномерно, а образуют три отдельные мышечные ленты, teniae coli,идущие вдоль кишки. 4.Стенка толстой кишки между мышечнымилентами образует выпячивания — гаустры, haustrae coli, которые отде-лены друг от друга перехватами. 5.На поверхности брюшинного покроватолстой кишки имеются отростки серозной оболочки, которые носятназвание сальниковых отростков, appendices epiploicae (omentales).Артериальное кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляетсяподвздошно-ободочной артерией, a. ileocolica. Артерия червеобразногоотростка, a. appendicularis, проходит обычно позади конечной частиподвздошной кишки, а дальше идет в толще брыжейки отростка. Арте-рии восходящей ободочной кишки являются ветвями a. colica dextra и a.colica media. Артерии поперечной ободочной кишки отходят от a. colicamedia и a. colica sinistra. Артерии нисходящей ободочной кишки являют-ся ветвями a. colica sinistra и a. sigmoidea. Артерии сигмовидной ободоч-ной кишки, аа. sigmoideae, идут забрюшинно, а затем между листкамибрыжейки, всего 2—4 ветви. Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalissuperior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии — направляет-ся к ампулярной части прямой кишки. Она связана анастомозами снижней сигмовидной и средней прямокишечной артериями. Венозноерусло ободочной кишки слагается из внутристеночных (интраорганных)и внестеночных (экстраорганных) венозных сосудов. Интраорганныевены каждого слоя кишечной стенки, анастомозируя друг с другом,образуют у брыжеечного края экстраорганные прямые вены, которыевливаются в венозную магистраль, идущую параллельно ходу кишки.Экстраорганные вены толстой кишки, одноименные с артериями, фор-мируют верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. Лимфатическая систематолстой кишки включает внутриорганные лимфатические сети, лимфа-тические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Внутриорганныелимфатические сети каждого слоя кишечной стенки сливаются и обра-зуют отводящие лимфатические сосуды, которые впадают в лимфатич.узлы первого этапа, расположенные на стенках кишки и вдоль ее бры-жеечного края. Лимфатические узлы последующих этапов располагают-ся цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий.Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и пара-симпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувст-
вительными нервными проводниками. Источниками вегетативнойиннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericussuperior, нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior,и межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, связывающеепредыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна отtruncus vagalis posterior.Противоестественный задний проход можно наложить на любом отделетолстой кишки. Чаще всего его накладывают на сигмовидную ободоч-ную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем,что создают шпору, которая препятствует попаданию кала в отводящееколено кишки. Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли,рубцовые сужения прямой кишки. Доступ — косой разрез в левойподвздошной области параллельно и на два поперечных пальца вышепаховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцыживота. Разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Рассека-ют брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Париетальнуюбрюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдель-ными узловыми шелковыми швами. Создание «шпоры». Приводящую иотводящую петли сигмовидной кишки сшивают узловыми шелковымисерозно-мышечными швами. Через 2—3 дня выведенную петлю кишкивскрывают в поперечном направлении, в результате чего образуются дваотверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержи-мого, дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведенияпродуктов распадающейся опухоли.Топография тонкой и толстой кишок. Кишечные швы, общиетребования к наложению кишечных швов. Ушивание проникаю-щих ран тонкой кишки.Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного трактамежду желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на триотдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку. Начало иконец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенкебрюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всемостальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжей-ку. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки,intestinum colon; сверху — поперечная ободочная, colon transversum;справа — восходящая ободочная, colon ascendens, слева — нисходящая,colon descendens, переходящая в сигмовидную кишку, colon sigmoideum.Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжееч-
ным, margo mesenterialis, противоположный — свободным, margo liber.Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела. Этим фактомобъясняются, по-видимому, наиболее часто встречающиеся обтурацион-ная непроходимость и задержка инородных тел именно в конечном от-деле тонкой кишки. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило,хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахожденияflexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Дляэтого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левуюруку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идутпо брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затемсоскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлютонкой кишки. Это будет первая, фиксированная петля тонкой кишки.Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращениятонкой кишки. Внеорганная артериальная система представлена систе-мой верхней брыжеечной артерии: ее ветвями, аркадами и прямымисосудами. В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная арте-рия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева напра-во, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью— a. ileocolica. Тонкокишечные ветви (12—16) подразделяются натощекишечные артерии, аа. jejunales, и подвздошно-кишечные, аа.ileales. Каждая из названных артерий делится на две ветви: восходящуюи нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвьювышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижеле-жащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. Экстраорганныевены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в системувенозных аркад, которые образуют вены тощей, vv. jejunales, подвздош-ной кишки, vv. ileales, и подвздошно-ободочную вену, v. ileocolica. Всеэкстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю бры-жеечную вену, v. mesenterica superior. Лимфатические сосуды по выходеиз стенки тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя