соответственно двум листкам брюшины. Отводящие лимфатическиесосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположен-ных клапанов. На своем пути от стенки кишки к центральным лимфати-ческим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыже-ечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосу-ды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах.Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов нахо-дится вдоль брыжеечного края кишки, второй располагается на уровнепромежуточных сосудистых аркад, третий — по ходу главных ветвейверхней брыжеечной артерии. Иннервация тонкой кишки осуществля-ется главным образом верхним брыжеечным сплетением, plexus mesentericussuperior. В состав его входят вегетативные — парасимпати-ческие (n. vagus) и симпатические (главным образом от ganglion mesentericumsuperius чревного сплетения) ветви. Под термином «кишечныйшов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку пологооргана пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник), атакже и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мы-шечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Общиетребования к наложению кишечных швов: 1) соблюдение асептики,тщательный гемостаз и минимальное травмирование тканей, особеннослизистой оболочки и подслизистого слоя; 2) надежная герметичностьпутем обеспечения широкого соприкосновения серозных поверхностейи адаптации остальных слоев стенки, особенно при операциях на тол-стой кишке и желчевыводящих путях; 3) применение рассасывающегосяматериала (кетгут) при наложении на края раны сквозных или погруж-ных швов, обращенных в просвет желудочно-кишечного тракта, инерассасывающегося — при наложении серозно-мышечных швов; 4) всвязи с перистальтическими движениями кишки швы из рассасывающе-гося шовного материала лучше накладывать в виде непрерывных, а изнерассасывающегося — в виде узловых; 5) кишечный шов накладываютс помощью круглых (колющих) игл (прямых или изогнутых). Ушиваниеран тонкой кишки. Доступ – срединная лапаротомия. При небольшойколотой ране накладывают вокруг нее кисетный серозно-мышечныйшов, при затягивании его края раны пинцетом погружают в просветкишки. Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двух-рядным швом: 1) внутренний через все слои кишечной стенки — кетгу-том с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный серозно-мышечный
— узловыми шелковыми швами. Во избежание сужения кишки про-дольные раны зашивают в поперечном направлении.Брыжеечные синусы (пазухи). Ревизия органов брюшной полости.Техника резекции тонкой кишки и наложение межкишечных ана-стомозов способами конец в конец и бок в бок. Правый брыжеечныйсинус (пазуха), sinus mesentericus dexter, ограничен сверху брыжейкойпоперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной киш-кой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным отде-лом подвздошной кишки. Спереди прикрыт большим сальником. Пра-вый брыжеечный синус отграничен от малого таза терминальнымотделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусомимеет сообщение над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus sinister, располагаетсяслева и книзу от корня брыжейки тонкой кишки. Сверху __________его ограничи-вает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева — нисходящаяободочная кишка и брыжейка сигмовидной кишки, справа — брыжейкатонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с поло-стью малого таза. Верхний отдел левого синуса спереди прикрыт боль-шим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.Ревизия органов брюшной полости. Производится с целью обнаруженияповрежденных органов при травмах живота, выяснения источникавоспалительного процесса. Операцию проводят из срединного разрезапоследовательно и методично. При наличии в брюшной полости крови впервую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку,поджелудочную железу. Осмотр полых органов. В первую очередь егоосуществляют, когда в брюшной полости после ее вскрытия обнаружи-вают содержимое желудка или кишечника. Вначале осматривают перед-нюю стенку желудка, его пилорический отдел, верхнюю горизонталь-ную часть двенадцатиперстной кишки, затем заднюю стенку желудка.Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности отвышележащего ее фиксированного участка (flexura duodenojejunalis)(прием Губарева). Методичность заключается в тщательном поочеред-ном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечному краям.Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Осо-бенно тщательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной
кишки. При повреждении задней стенки восходящей или нисходящейободочной кишки образовавшуюся гематому вскрывают через соответ-ствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке.Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхнихотделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками,контуров обеих почек. Энтероэнтероанастомоз конец в конец. От-деление брыжейки от кишки может быть произведено двояко: либопараллельно кишке у ее края на уровне прямых артерий, либо клино-видно с предварительной перевязкой сосудов ближе к корню брыжейки(обширные резекции, опухоли кишки). Резекция кишки. На проксималь-ный и дистальный концы удаляемого отдела кишки в косом направле-нии под углом 45° накладывают жесткие кровоостанавливающие зажи-мы так, чтобы на стороне, противоположной брыжеечному краю, уда-ляемый участок кишки был бы несколько больше. Отступя на 1,0—1,5см от линии предполагаемой резекции и кнаружи от наложенных жест-ких зажимов, накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащийудалению участок кишки иссекают в косом направлении параллельножестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишкисближают. Формирование энтероэнтероанастомоза начинают со сшива-ния задней его стенки узловыми серозно-мышечными швами. Поверхкетгутового шва на переднюю стенку анастомоза накладывают узловыешелковые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушиваютотдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок.Мобилизация и резекция кишки производятся так же, как и по преды-дущему способу, только зажимы на кишку накладывают поперечно.Формирование культи приводящего и отводящего отделов кишки послерезекции выполняют по способу Дуайена, который состоит из следую-щих этапов: 1) перевязка кетгутовой лигатурой кишки под зажимом напережатом участке; 2) накладывание кисетного шва отступя на 1,5 см отместа перевязки; 3) погружение культи с затягиванием кисетного шва,поверх которого накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов.Наложение энтероэнтероанастомоза. Зашитые кишечные отрезки изопе-ристальтически прикладывают один к другому. Стенки кишечныхпетель на протяжении 8 см соединяют узловыми серозно-мышечнымиНа расстоянии 0,75 см от линии шва рассекают стенку одной из ки-шечных петель. Вскрыв просвет кишки, осушают полость кишечной
петли, после чего разрез удлиняют в обе стороны параллельно линии
серозно-мышечного шва, не доходя 1 см до его края. Накладывают
непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои
кишечной стенки.
Метод Губарева для нахождения двенадцатиперстно-
тощекишечного изгиба. Метод ревизии тонкой кишки. Двенадцати-
перстно-тощий изгиб хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для
облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться
приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной
кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх;
пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки
до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают
лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая, фиксированная
петля тонкой кишки. Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой
последовательности от вышележащего ее фиксированного участка
(flexura duodenojejunalis) (прием Губарева). Методичность заключается в
тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и
брыжеечному краям. До окончания ревизии ушивать места повреждения
кишечной стенки не рекомендуется. Обнаружив рану кишки, кишечную
петлю в этом месте окутывают салфеткой, берут на эластический мягкий
зажим и продолжают ревизию.
Топография брюшного отдела аорты и нижней полой вены. Нерв-
ные сплетения, лимфатические узлы забрюшинного пространства.
Оперативные доступы к почкам и мочеточникам.
Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae. Брюшная часть нисходя-
щей аорты расположена забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева от
средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоноч-
ника, на протяжении от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V
поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные
артерии. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, вос-
ходящая часть двенадцатиперстной кишки, ниже — верхняя часть корня
брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты - поясничный отдел левого
симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение, справа — нижняя
полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые
поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаор-
тальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические
узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганг-
лиями, входящими в его состав. Ветви брюшной аорты подразделяются
на пристеночные и висцеральные. Пристеночные (париетальные) ветви:1.Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferioresdextra et sinistra,. 2.Поясничные артерии, аа. lumbales, снабжаюткровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную об-ласть и спинной мозг. 3.Срединная крестцовая артерия, a. sacralis medianaснабжает кровью m. iliopsoas, крестец и копчик. Висцеральныеветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, делится на 3 ветви: аа. gastricasinistra, hepatica communis et lienalis. 2.Верхняя брыжеечная артерия, a.mesenterica superior разветвляется отдавая ветви к поджелудочнойжелезе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной части тонкойкишки и начальному отделу толстой кишки. 3. Средняя надпочечнаяартерия, a. suprarenalis media, направляется к надпочечнику. 4. Почеч-ные артерии, аа. renales