. 5.Артерии яичка (яичника), аа. testiculares(аа. ovaricae), У мужчин через паховый канал направляются к яичку, уженщин — через связку, подвешивающую яичник, идут к яичникам иматочным трубам. 6.Нижняя брыжеечная артерия, a. mesentericainferior, отдает a. colica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.Нижняя полая вена, v. cava inferior. Нижняя полая вена начинаетсязабрюшинно на уровне IV—V поясничных позвонков из слияния двухобщих подвздошных вен. Левая стенка нижней полой вены почти навсем протяжении прилежит к аорте, задняя — к фасциям, покрывающимm. psoas, а выше — к фасции, покрывающей правую ножку диафрагмы.Под печенью с веной соприкасается медиальный край правого надпо-чечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени,паренхима которой окружает вену с трех сторон. Позади нижней полойвены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии.Справа, позади вены, находится поясничный отдел правого симпатиче-ского ствола. К передней поверхности нижней полой вены ниже печениприлежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars Inferior)двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочнойкишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими внем верхними брыжеечными сосудами. В нижнюю полую вену13забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.Пристеночные вены: 1. Поясничные вены, vv. lumbales. 2. Нижняядиафрагмальная вена, v. phrenica inferior. Висцеральные вены: 1. Яичко-вая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парная. 2. Почечные вены,vv. renales. 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales. 4. Печеночныевены, vv. hepaticae. Лимфатическая система забрюшинного пространст-ва. Лимфатическая система забрюшинного пространства представленалимфатическими узлами, сосудами, дающими начало грудному лимфа-тическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатическихузлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полойвены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позадибрюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый пояс-ничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Послед-ние, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus. Нервныеобразования забрюшинного пространства и полости таза. Нервныеобразования забрюшинного пространства и полости таза представлены
поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и еговетвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а такжевегетативными нервными сплетениями с их узлами. В поясничнойобласти правый симпатический ствол в большей или меньшей степенизакрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежитвдоль латерального края аорты. Поясничный отдел симпатическогоствола представляет собой цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из4) ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и ме-диально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничныевнутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса по-ясничный отдел продолжается в крестцовый, или тазовый, отдел симпа-тического ствола, который тянется по передней поверхности крестца,располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий, и состоит из 4узлов. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которыеучаствуют в образовании главного вегетативного сплетения таза —нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexuspelvinus). Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочнойкишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпати-ческими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini. Побрюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетениеplexus aorticus abdominalis, которое подразделяется на ряд вторичныхвегетативных сплетений. По своему ходу это сплетение усиливаетсяописанными выше ветвями симпатических стволов. Самым крупнымвегетативным нервным сплетением, лежащим в забрюшинном простран-стве, является чревное, plexus celiacus. Кроме парасимпатических исимпатических волокон, во всех вегетативных сплетениях брюшнойполости и таза присутствуют афферентные чувствительные (висцеро-сенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов. Доступы кпочкам и мочеточникам. Почку обнажают поясничным разрезом: чащеприменяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника вверхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижнейтрети — по Пирогову. Разрез Федорова. Кожный разрез производят косокнизу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae,
отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня под-вздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. Послеразреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоямышц. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis,m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировойзабрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении ивверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировойкапсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают врану. Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованногоXII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают его упередневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальцавыше нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней остиподвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, парал-лельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружногокрая прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.Топография поясничной области. Фасции и клетчаточные образо-вания забрюшинного пространства. Паранефральная блокада.По верхней границе поясничной области прощупывают XI—XII ребра иих свободные концы (XII ребро иногда может отсутствовать). Внизулегко прощупывается гребень подвздошной кости. Наружная границасовпадает с вертикальной линией, проведенной от конца XI ребра кгребню подвздошной кости. Кзади от наивысшей точки над гребнемподвздошной кости прощупывается ямка, которая известна как пояс-ничный треугольник. При пальпации по средней линии определяютсяостистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков.Над горизонтальной линией, соединяющей гребни подвздошных костей,прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.Кожа утолщена, малоподвижна. Подкожная клетчатка развита слабо.Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий фасциаль-ный отрог, разделяющий подкожную клетчатку на два слоя. Грудопояс-ничная фасция, fascia thoracolumbalis, образует футляры для мышц,входящих в поясничную область: mm. latissimus dorsi, obliquus externuset internus abdominis, serratus posterior inferior, erector spinae, transversusabdominis. Первый мышечный слой поясничной области составляют двемышцы: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота.
Наружная косая мышца живота, m. obllquus externus abdominis, плоская,широкая. Задние пучки ее прикрепляются к гребню подвздошной кости.В результате между ними образуется поясничный треугольник, trigonumlumbale. Треугольник ограничен с боков краями указанных мышц, снизу— гребнем подвздошной кости. Дно его образует внутренняя косаямышца живота. Поясничный треугольник является слабым местомпоясничной области, куда могут проникать гнойники забрюшиннойклетчатки и в редких случаях выходить поясничные грыжи. Вторыммышечным слоем поясничной области являются медиально m. erectorspinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m.obliquus internus abdominis. Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratusposterior inferior, и внутренняя косая мышца живота, m. obliquus internusabdominis, составляют латеральный отдел второго мышечного слояпоясничной области. Обе мышцы, обращенные друг к другу краями, несоприкасаются, вследствие чего между ними образуется пространствотрех- или четырехугольной формы, известное как поясничный четырех-угольник, tetragonum lumbale. Его сторонами являются сверху нижнийкрай нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) крайвнутренней косой мышцы живота, снутри — латеральный край разгиба-теля позвоночника, снаружи и сверху — XII ребро. Дном его являетсяапоневроз поперечной мышцы живота. Через него могут распростра-няться на заднюю брюшную стенку гнойники забрюшинной клетчатки.Третий мышечный слой поясничной области представлен поперечноймышцей живота, m. transversus abdominis. Глубокая поверхность апонев-роза и поперечной мышцы живота покрыта поперечной фасцией, fasciatransversalis, являющейся частью внутрибрюшной фасции живота, fasciaendoabdominalis, которая медиально образует футляры для m. quadratuslumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fasciaquadrata и fascia psoatis. В верхнем отделе поясничной области этифасции, уплотняясь, образуют две связки, переходящие одна в другую иизвестные под названием arcus lumbocostalis medialis et lateralis. Попередней поверхности квадратной мышцы под фасцией, покрывающейее спереди, в косом направлении изнутри кнаружи сверху вниз проходятnn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а в аналогичной щели напередней поверхности большой поясничной мышцы располагается n.genitofemoralis. Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale.Между задней стенкой полости живота, покрытой внутрибрюшиннойфасцией, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное про-
странство. Забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis начинается отfascia endoabdominalis и париетальной брюшины на уровне заднейподкрыльцовой линии, где брюшина с боковой стенки живота переходитна заднюю. Fascia prerenalis проходит общим листком впереди жировойклетчатки, покрывающей почки спереди, вверху образует фасциальныйфутляр для надпочечников, срастаясь с соответствующим участкомfascia retrorenalis, и прикрепляется слева к фиброзной ткани, окружаю-щей верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол, а справа — кфасциальному футляру нижней полой вены. Започечная фасция, fasciaretrorenalis, на уровне почки развита так же хорошо. Вверху, вышенадпочечников, она срастается с предпочечной фасцией и фиксируется кфасциальным футлярам ножек диафрагмы. Фасция восходящей и нисхо-дящей частей ободочной кишки, или позадиободочная фасция, fasciaretrocolica, покрывает внебрюшинные их участки. Позадиободочнаяфасция восходящей кишки медиально соединяется многочисленнымипластинками с фасцией, покрывающей корень брыжейки тонкой кишки,а позадиободочная фасция нисходящей кишки теряется в клетчатке у еевнутреннего края. Между описанными фасциальными листками взабрюшинном пространстве следует выделить три слоя клетчатки:забрюшинную, околопочечную и околокишечную. Первым слоемзабрюшинной клетчатки, textus cellulosus retroperitonealis, являетсязабрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образу-ет fascia retrorenalis, заднюю — fascia- endoabdominalis. Второй слойзабрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fasciaretrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулупочки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефронделится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футлярнадпочечника, средний — собственная жировая капсула почки и нижний— фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточнико-вая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica иfascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем егопротяжении. Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позадивосходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называетсяоколокишечной клетчаткой, paracolon.Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика,холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обост-