рение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходи-мость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положениебольного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, обра-зованного XII ребром и наружным краем мышцы — выпрямителятуловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу.Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают натакую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее концачерез ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство.При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращаетсяобратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 —80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон.Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативныедоступы к почкам и мочеточникам.Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верх-нем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позво-ночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат впоясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвон-ков.Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правойпочки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее —ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен науровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относи-тельно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I пояснич-ного позвонка. Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке разли-чают переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внут-ренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем краеее расположены почечные ворота, hilum renalis. Верхними полюсамипочки сближаются, а нижними — расходятся. В воротах почки лежатокруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по-чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка,переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образованиясоставляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается по-чечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди —почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с обра-зующими ее ветвями. Сверху и несколько кпереди и медиально отверхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl.suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.
Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правыйизгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад-цатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спередиприлежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнегополюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левыйизгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса. Почеч-ные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аортыниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвон-ков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа.suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки почечнаяартерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю.Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистыесистемы: пред- и позадилоханочную. Характер внутриорганного ветвле-ния артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрениякровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которымподходят одноименные им артериальные ветви. Передняя ветвь почеч-ной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сег-мента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmentianterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a. segmenti anteriorisinferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почеч-ной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posteri-и rr. ureterici. Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируютмежду собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника идиафрагмы. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену.В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечнуювену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis
(ovarica) sinistra. Вены почек и притоки их из системы нижней полойвены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портока-вальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней инижней брыжеечными. Лимфатические сосуды почки образуют двесистемы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды распола-гаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки.Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением,plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвейчревного сплетения, n. splanchnicus minor и почечно-аортальный узел.Надпочечники, glandulae suprarenales. Надпочечники располагаются надверхними полюсами почек, на уровне XI—XII грудных позвонков. Онизаключены в фасциальные капсулы, образованные за счет почечныхфасций, и задними поверхностями прилежат к поясничному отделудиафрагмы. К правому надпочечнику спереди прилежит внебрюшиннаяповерхность печени, к медиальному его краю — нижняя полая вена.Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрываетпариетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди иснизу левый надпочечник прилежит к поджелудочной железе с селезе-ночными сосудами. Артериальное кровоснабжение каждого над-почечника осуществляется верхней, средней и нижней надпочечнико-выми артериями, аа. suprarenales superior, media et inferior, из которыхверхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя —ветвью брюшной аорты, нижняя — первой ветвью почечной артерии.Венозный отток происходит по единственной v. suprarenalis. Леваянадпочечниковая вена впадает в левую почечную, правая — в правуюпочечную или в нижнюю полую вену. Иннервация осуществляется отнадпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного,почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а такжеветвями чревных и блуждающего нервов. Мочеточники, ureteres. Моче-точники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенныетрубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь,впадая в него возле шейки у углов основания мочепузырного треуголь-ника. Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно
брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую впод- брюшинной клетчатке малого таза. Имеется три сужения: у начала,в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечениямочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии, и нижнее,вблизи впадения в мочевой пузырь. Мочеточники лежат на m. psoas сего фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasatesticularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. В кровоснаб-жении поясничной части мочеточника участвуют главным образомпочечные и яичковая (яичниковая) артерии. Отток лимфы направлен кузлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый— от plexus hypogastricus.14Кости, связки, мышцы таза. Боковые клетчаточные пространстватаза. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьни-кову-Селиванову.Костную основу таза составляют тазовые (лобковые, подвздошные,седалищные) кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединя-ются лобковым симфизом, simphysis pubica. Симфиз укрепляется поверхнему краю верхней лобковой связкой, lig. pubicum superius, по ниж-нему краю — дугообразной связкой лобка, lig. arcuatum pubis. Под-вздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав,articulatio sacroiliaca. Две связки, начинаясь от крестца, прикрепляются кседалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig.sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки,образуя большое и малое седалищные отверстия. Пограничной линией,linea terminalis, костный остов таза подразделяется на большой и малыйтаз, pelvis major et minor. Большой таз образован сзади крестцом, с боков— крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собойполость цилиндрической формы, ограниченную стенками малого таза иимеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие, или верхняяапертура таза, apertura pelvis superior, представлена пограничной линией.Нижнее отверстие, или нижняя апертура таза, apertura pelvis inferior,ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками,седалищными буграми, нижними ветвями седалищных костей, нижнимиветвями лобковых костей и спереди — лобковым симфизом. К внутрен-ней поверхности большого и малого таза прилежат пристеночныемышцы. В большом тазу располагается подвздошно-поясничная мышца
,
m. iliopsoas, которая выходит на бедро через lacuna musculorum и при-
крепляется к малому вертелу бедренной кости. В малом тазу к присте-
ночным мышцам относятся грушевидная, m. piriformis, внутренняя
запирательная, m. obturatorius internus, копчиковая, m. coccygeus. Внут-
ренняя запирательная мышца берет начало от внутренней поверхности
переднебоковой стенки таза, запирательной мембраны, проходит через
малое седалищное отверстие в ягодичную область. Дно полости малого
таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диа-
фрагмой таза, diaphragma pelvis, и мочеполовой диафрагмой, diaphragma
urogenitale. Диафрагма таза, diaphragma pelvis, представлена мышцей,
поднимающей задний проход, m. levator ani. Прикрепляется мышца,
поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum
и к копчику. Ее мышечные волокна переплетаются с мышечны-
ми волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani
externus. Последний берет начало от lig. anococcygeum, окружает пря-
мую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum
tendineum perinei. Мочеполовая диафрагма, diaphragma urogenitale,
представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m.
transversus perinei profundus. Она располагается ниже передних отделов
m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.
Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum.
Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные
листки тазовой фасции; спереди -сращение пузырных фасций с боковы-
ми фасциальными отрогами, сзади — сагиттальные отроги, ограничи-
вающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном
служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой
клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровенос-
ные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфа-
тические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных
артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцово-
го сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки. Вдоль общих
подвздошных артерий располагаются nodi limphatici iliaci communes, а
вдоль наружных подвздошных сосудов — nodi limphatici iliaci externi.
Вдоль внутренних подвздошных сосудов лежат nodi limphatici iliaci
interni.Тонкостенная внутренняя подвздошная вена расположена глубже
артерии и медиальнее от нее. Нервные сплетения бокового клетчаточно-
го пространства малого таза. Ветви крестцового сплетения: n. gluteus
superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus и n.cutaneus femoris
posterior.Запирательный нерв, n. obturatorius — ветвь пояснично-