крестцового. У нижнего края грушевидной мышцы лежит срамноесплетение, которое формирует половой нерв, n. pudendus который свнутренними половыми сосудами направляется в подгрушевидноеотверстие. Нижнее подчревное сплетение, plexus hypogastricus inferiorспускается в виде пластинки от крестца до мочевого пузыря. Распро-странение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространствмалого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (походу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгруше-видные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточ-ные пространства; через запирательный канал в область приводящихмышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространст-ва органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточнымпространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшнуюстенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельнолатеральному отделу паховой связки или через область промежностипутем создания контрапертуры. Блокада поясничного и крестцовогосплетений по Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии коживводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутреннейповерхности крыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р ново-каина в кол-ве 400-500 мл.Топография брюшинного отдела женского таза. Дренированиематочно-прямокишечного углубления. Пункция брюшной полостичерез задний свод влагалища.В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевогопузыря, переходит на переднюю поверхность матки на уровне ее пере-шейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatiovesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшин-но. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается нижешейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямуюкишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatiorectouterina (пространство Дугласа). Пункция прямокишечно-маточногоуглубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнитьих характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкостипутем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч-
но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складкамибрюшины — plicae rectouterinae. В основании складок заложены мы-шечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum. По сторо-нам от матки располагаются во фронтальной плоскости широкие связкиматки, ligg. lata uteri.Пункция брюшной полости через задний сводвлагалища. Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Поло-жение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и колен-ных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки маткификсируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку маткиотводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы междусводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза наглубину 2 — 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое.Топография матки с придатками. Операция при внематочнойбеременности. Матка, uterus. Матка располагается в малом тазу междумочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Она состоит издвух отделов: верхнего — тела матки и ее дна и нижнего — шейкиматки. В шейке различают надвлагалищную и влагалищную части.Между телом и шейкой матки выделяют перешеек, isthmus uteri. Побокам от матки листки брюшины образуют правую и левую широкиесвязки матки, ligg. lata uteri dextrum et sinistrum. В свободном краешироких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae. Уоснования этих связок от шейки матки к боковой стенке таза проходятпучки главной связки матки, lig. cardinale. Передний листок широкойсвязки покрывает круглую связку матки, lig. teres uteri, идущую от угламатки к глубокому паховому кольцу. Она содержит артерию круглойсвязки матки, a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). К заднемулистку широкой связки матки при помощи брыжейки (mesovarium)фиксирован яичник. Часть широкой связки, между маточной трубой илинией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточнойтрубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования:придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paraoophoron, которые свозрастом исчезают. Фиксирующий аппарат: основные связки, ligg.cardinalia, крестцово-маточные, ligg. sacrouterina, лобково-пузырные,ligg. pubovesicalia, продолжающиеся в пузырно-маточные, ligg. vesicouterina.Поддерживающий аппарат образован круглыми и широкимисвязками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Кровоснабжение маткиосуществляется маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae
internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae(из брюшной аорты), иартериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricaeinferiores). Вены матки образуют маточное венозное сплетение, plexusvenosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и воколоматочной клетчатке. Оно широко анастомозирует с венознымсплетением влагалища, plexus venosus vaginalis, венами наружных по-ловых органов и другими венами органов таза. Отток венозной кровиидет через маточные вены во внутренние подвздошные вены и черезяичниковые вены — в нижнюю полую вену. Регионарными лимфатиче-скими узлами шейки матки являются узлы, расположенные по ходуподвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Лимфооттокот тела матки происходит в лимфатические узлы, расположенные вокружности аорты и нижней полой вены. От дна матки по отводящимлимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекаетк паховым лимфатическим узлам. Иннервация матки и влагалищаосуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением,plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парногонижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (pelvinus).Придатки матки. К придаткам матки относятся маточные трубы ияичники. Маточная труба, tuba uterina, — парный орган, соединяющийполость матки с брюшной полостью. Она заложена по верхнему краюширокой связки матки между ее листками. Различают маточную часть,pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus,ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубыиме-ет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostiumabdominale tubae. При воспалительных процессах перистальтика нару-шается: оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и,развиваясь (внематочная — трубная — беременность), вызвать разрывее. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой иматочной артерий.Операция при внематочной беременности. Показания: наличие нару-шенной внематочной беременности, острое малокровие. Положениебольной на спине. Производят нижнюю срединную лапаротомию илиразрез по Пфанненштилю. Через толщу дна матки проводят кетгутовыелигатуры-держалки. Матку вместе с беременной трубой и яичникомвыводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы,другой — на поддерживающую связку яичника параллельно трубе.
Конец трубы возле угла матки клиновидно иссекают на глубину неболее 5 мм и всю трубу удаляют. На рану рога матки накладывают 2 —3 узловых кетгутовых шва. Участки мезосальпинкса, захваченныезажимами, обкалывают узловыми кетгутовыми швами и завязывают.Брюшную рану послойно зашивают наглухо.Топография мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, пред-стательной железы, семявыносящих протоков. Операции приранениях мочевого пузыря.Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается впереднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыряприлежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей,отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверх-ность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампуламисемявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отде-лами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежатотделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногдапоперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевогопузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываютсяпредстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря нанекотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевомпузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря,переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе онимеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыряосуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m.levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana etmediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и
подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образуетскладки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди исоответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охва-тывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольныйсфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней под-вздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalisinferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna. Венымочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочево-го пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляетсяв лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружнойподвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннерва-ции мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревныенервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. Глубжелевого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточникпересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшин-ном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточниковлежит прямая кишка, латерально — нервные стволы и сосуды таза. Привпадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенкусверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника).Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственнымфасциальным футляром. Кровоснабжение тазовых отделов мо-четочников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Оттоклимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы. Тазовыеотделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревныхсплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервациюиз nn. splanchnici pelvini. Предстательная железа, prostata. Располагаясь вподбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями началь-ную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дномочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих прото-ков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди — задняя по-верхность лобкового симфиза, сзади — ампула прямой кишки. Предста-