transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются попе-речно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у муж-чин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняяповерхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасциеймочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior,которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмыобразуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei,которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагает-ся lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходитv. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треуголь-ной формы пространства, расположенные по бокам от промежностнойчасти прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямкислужат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи —tuber ischii, спередиm. transversus perinei superficialis, сзади — нижний край m. gluteusmaximus. Под краем большой ягодичной мышцы, — ягодичный карман,recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточ-ного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидногоотверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образо-вания гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крест-цово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores —ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерияи половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половомучлену (у женщин — к большим половым губам, клитору). Распростра-нение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малоготаза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходусосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидныеотверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточныепространства; через запирательный канал в область приводящих мышцбедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространстваорганов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточнымпространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную
стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельнолатеральному отделу паховой связки.Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктитыделятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные,тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез произ-водят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подсли-зистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника состороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водо-рода и 2 — 4 % раствором перманганата калия с последующим введени-ем в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи навысоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водородаили 2 — 4 % раствором перманганата калия.Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточноепространство. Пути распространения гнойных затеков.Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстойкишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца.Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовомупозвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстатель-ная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки иконечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основ-ных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит вышедиафрагмы таза, промежностный — ниже ее. Тазовый отдел имеетнадампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Про-межностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходнымканалом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеетхорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы тазав мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеихсторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седа-лищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеоб-разно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечныепучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). Нарасстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцыобразуют еще одно утолщение — третий (непроизвольный) сфинктер,m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5
артериями: a. rectalis superior (непарная — конечная ветвь нижнейбрыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a.rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериямвены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales.Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подсли-зистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающихмежду пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное— между мышечным слоем и собственной фасцией. Венозный оттокосуществляется через v. rectalis superior (является началом нижнейбрыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior(v. pudenda). Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки ичастично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхнейпрямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыже-ечной артерии, от среднего отдела прямой кишки — к внутреннимподвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела— к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишкипринимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревныесплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв. Позадипря-мокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располага-ется между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крест-цом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жиро-вой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаютсяверхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крест-цовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящимиот него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior,nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отделаспинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечногопространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство,боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральноеклетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и еефасцией).Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отделапрямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушива-ют двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловыхмасс обеспечивают наложением противоестественного заднего проходана сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой
кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить проти-воестественный задний проход и широко дренировать клетчаточныепространства таза. В зависимости от топографии раневого канала длядренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяютпараанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекциейкопчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промеж-ностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическуюобработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств иналожение противоестественного заднего прохода.Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распро-странения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцовогосплетений по Школьникову-Селиванову.Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделя-ется на париетальную и висцеральную фасции. Париетальная тазоваяфасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полоститаза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы,образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus.Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищныхкостей. На границе верхней и нижней половин внутренней запиратель-ной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазоваяфасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciaepelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза,покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху,называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatisurogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижнейфасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalisinferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуяпоперечную связку промежности, lig. transversum perinei. Висцеральнаятазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого тазазамкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатиче-ские сосуды и нервы. Предпузырное клетчаточное пространство, spatiumprevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale)является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевогопузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представленадупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний изадний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Междумочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаютсялобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного
пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диа-фрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстверасполагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательноевенозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочево-го пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырногопространства могут быть следующими: через бедренный и запиратель-ный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; воколопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшнуюполость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, подкожу. Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale.Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого вис-церальным листком предпузырной фасции, и брюшинно-промежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагматаза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделымочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенныепузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могутраспространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространствомочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящегопротока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточни-ков, в уретру, прямую кишку. В жировой клетчатке позадипрямокишеч-ного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия,16срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отделсимпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales,plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатическихцентров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатическиеузлы, nodi lymphatici sacrales. Распространение гнойных затеков изпозади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетча-точное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространст-ва таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (междустенкой кишки и ее фасцией). Боковые клетчаточные пространства,spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальныеотроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди —сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади— сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клет-