Ясенецкому. При гнойном артрите локтевого сустава производят трипродольных разреза: два передних и один задненаружный. Продольныйразрез длиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1см кпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этотразрез (фронтально через полость сустава) на наружную сторону прово-дят корнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4см через все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводятпослойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка,ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечно-стей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первич-ная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча всредней трети.Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностнаяфасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятсяверхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachiilateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, n. cutaneus brachiiposterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior,прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциаль-ное ложе ограничено сзади собственной фасцией, спереди — плечевойкостью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale etmediale; в нем располагается m. triceps brachii. Между m. triceps brachii иплечевой костью находится canalis humeromuscularis, в котором прохо-дят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. В сред-ней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости. A. profundabrachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a.collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n.radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозиру-ет с a. recurrens radialis. Вторая идет по срединной линии между внут-ренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу еемедиальной головки и затем анастомозирует с а. interossea recurrens.Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсече-ния дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровнесустава носит название экзартикуляции. Классификация ампутацийоснована на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках,методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первич-ные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказаниинеотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития
клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят,когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффек-тивны. Повторные ампутации, или реампутации, производят посленеудовлетворительных результатов ранее произведенных усеченийконечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травма-тическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главныхсосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширныеоткрытые повреждения костей и суставов при невозможности вправле-ния и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные по-вреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечно-сти; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягкихтканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2)распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костейпри безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспалениесуставов при их ранении или переходе воспалительного процесса сэпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторныеэррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших17гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспеш-ности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствиеоблитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморо-жения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевшихучастков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранитьбез повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутацияпроизводится с целью создания функционально полноценной культи. Кэтой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости,операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Ампутация плечав средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки исобственной фасции выкраивают передний длинный и короткий заднийлоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровнеоснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы.Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина.
Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезаютпо окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяютраспатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовойпилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артериюплеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой,лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предпле-чья. Культю зашивают послойно.Топография задней области предплечья и тыла кисти. Операциипри околоногтевом и подногтевом панарициях.Задняя область предплечья, regio antebrachii posterior. Кожа утолщена,малоподвижна. Подкожная клетчатка бедна жировой тканью. Поверхно-стные вены участвуют в формировании основных стволов, расположен-ных на передней поверхности предплечья. Кожная иннервация, помимоn. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, осуществляется ветвями n.cutaneus antebrachii posterior из лучевого нерва. Поверхностная фасциявыражена слабо. Собственная фасция отличается значительной толщи-ной и прочно связана с костями предплечья. Фасциальное ложе заднейобласти ограничено спереди костями предплечья и межкостной пере-понкой, сзади — собственной фасцией, латерально — задней лучевоймежмышечной перегородкой и медиально — собственной фасцией,прикрепляющейся к заднему краю локтевой кости. В нем располагаютсядва слоя мышц: поверхностный — длинный и короткий лучевые разги-батели запястья, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, разгибательпальцев, m. extensor digitorum, разгибатель мизинца, m. extensor digitiminimi, локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris; глубокий— m. supinator, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m.abductor pollicis longus, длинный и короткий разгибатели большогопальца кисти, mm. extensores pollicis longus et brevis, разгибатель указа-тельного пальца, m. extensor indicis. Между мышечными слоями нахо-дится глубокая фасция. На глубокой фасции находится клетчаточноепространство, в котором располагаются сосудисто-нервный пучок —глубокая ветвь лучевого нерва, r. profundus n. radialis, и задние межкост-ные артерия и нерв, a. interossea posterior с сопровождающими венами иn. interosseus posterior. A. interossea posterior располагается медиальнеенерва. В нижней трети в это же ложе приходит a. interossea anterior,прободая межкостную перепонку. Область тыла кисти, regio dorsi manus.Проекции. При отведении I пальца у основания I пястной кости опреде-ляется анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны
сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, а с
локтевой — сухожилием m. extensor pollicis longus. У верхушки шило-
видного отростка локтевой кости проецируется r. dorsalis n. ulnaris, от
которой отходят 5 тыльных пальцевых нервов, nn. digitales dorsales,
направляющихся для иннервации кожи V, IV и локтевой стороны III
пальца. Верхушке шиловидного отростка лучевой кости соответствует
положение r. superficialis n. radialis, a 5 тыльных пальцевых нервов,
образованных ею, иннервируют кожные покровы I, II пальцев и лучевой
стороны III пальца. Кожа тонкая, подвижная, содержит волосяные
мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития
фурункулов. В подкожном слое располагаются венозные истоки: с
лучевой стороны — v. cephalica, а с локтевой — v. basilica. Между ними
образуются многочисленные анастомозы, представляющие венозную
сеть тыла кисти. V. сеphalica сопровождает r. superficial n. radialis, v.
basilica — r. dorsalis n. ulnaris. Фасция хорошо выражена. На уровне
лучезапястного сустава она утолщена и образует удерживатель разгиба-
телей, retinaculum extensorum. Под ним располагается 6 костно-
фиброзных каналов. В каналах располагаются сухожилия разгибателей
кисти и пальцев. Срединное положение занимает канал сухожилий m.
extensor digitorum и m. extensor indicis. Медиальнее располагаются
каналы m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris. Синовиальное
влагалище разгибателя мизинца, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi,
проксимально находится на уровне дистального лучелоктевого
сустава, а дистально — ниже середины V пястной кости. Синовиальное
влагалище m. extensor carpi ulnaris простирается от головки локтевой
кости до прикрепления его сухожилия к основанию V пястной кости.
Латерально от канала общего разгибателя пальцев располагается канал
m. extensor pollicis longus. Канал m. abductor pollicis longus и m. extensor
pollicis brevis находится на латеральной поверхности шиловидного
отростка лучевой кости. В области пясти между собственной и глубокой
фасциями, покрывающими тыльную поверхность пястных костей и
тыльные межкостные мышцы, располагается подапоневротическое
пространство. Из сосудистых подфасциальных образований практиче-
ское значение имеет a. radialis, располагающаяся в клетчатке анатомиче-
ской табакерки. От a. radialis отходят a. princeps pollicis и a. radialis
indicis. На тыле пальцев сухожилие разгибателя состоит из трех частей:
средняя прикрепляется к основанию средней, а две боковые — к основа-
нию дистальной фаланги. Над проксимальной фалангой располагаетсяапоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилиячервеобразных и межкостных мышц. Межфаланговые суставы укреп-лены боковыми связками. При околоногтевом панариции удаляют ост-рым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока небудет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя. Подног-тевой панариций вскрывают иссечением проксимального отдела ногте-вой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную