чаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрываю-щая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточныхпространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренниеподвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдольобщих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервныесплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семя-выносящие протоки. Блокада поясничного и крестцового сплетений поШкольникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри отпередневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглудлиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхностикрыла подвздошной кости, и через нее – 0,25% р-р новокаина в кол-ве400-500 мл.Методы дренирования боковых клетчаточных пространств. Дрени-рование тазовой клетчатки по Буяльскому—Мак-Уортеру. Больногоукладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставахконечностями. Разрез длиной 8 — 9 см по внутренней поверхностибедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступяна 3 — 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткуюприводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательнуюмышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводятдренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа. Дренированиетазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрезкорнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиаль-ным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мо-чеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковойкости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.Ход брюшины в мужском и женском тазу. Дренирование пузырно-прямокишечного и маточно-прямокишечного углублений.В мужском тазу брюшина с передней стенки переходит на верхнюю,частично — на заднюю и боковые стенки мочевого пузыря, образуяближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa.У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря,покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков, верхушкисеменных пузырьков и переходит на прямую кишку, образуя прямоки-шечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalls. Это углубление по
сторонам ограничено пузырно-ректальными складками брюшины. Припереходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямойкишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направ-лению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширя-ется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, науровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всехсторон, а выше образует брыжейку. В женском тазу брюшина, покрываязаднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднююповерхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузыр-но-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Охватив дно, тело ишейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрываетзадний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокоепрямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina (про-странство Дугласа). Соотношение пространства Дугласа с заднимсводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возмож-ность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно опре-делять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь,гной, асцитическая жидкость и т. д.). Пункция прямокишечно-маточногоуглубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнитьих характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкостипутем кольпотомии (вскрытие заднего свода влагалища). Прямокишеч-но-маточное углубление с боков ограничено одноименными складкамибрюшины — plicae rectouterinae, которые продолжаются до переднейповерхности крестца. В основании складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играющие важ-ную роль в фиксации матки. По сторонам от матки располагаются вофронтальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri.Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Артрото-мия плечевого сустава.Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует местурасположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав иверхнюю треть плечевой кости. Граница: верхняя идет по линии началаm. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной третилопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии,соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi;передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На серединезаднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее вподкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n.
сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris). Кожа толстая, мало-подвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n.cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листкисобственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoideopectoralis,образованной передним краем m. deltoideus и верхнимкраем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располага-ется v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространст-во. В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n.axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N.axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально отсопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior в поддель-товидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior.Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости,представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки,расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины,cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгру-энтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale,имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щельпроецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи —по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовиднымотростком, сзади — под акромионом, в промежуток между акромиаль-ной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсулаприкрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и поанатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками,которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наибо-лее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m.coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи — m. deltoideusи tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади — mm. supraspinatus,infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessusaxillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверх-ности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis исообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vaginasynovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи-лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава
осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополни-тельно — через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis. Веноз-ный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии. Лимфо-отток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надклю-чичные узлы, а от задненижнего — в подмышечные. Источникамииннервации являются nn. axillaris et suprascapularis. Артротомия плече-вого сустава при гнойном артрите. Техника передней артротомии:положение больного на спине с приведенной и ротированной кнаружирукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции проводят книзу отпереднего края акромиона. Обнажают и разделяют по ходу волокондельтовидную мышцу: обнажается сухожилие длинной головки двугла-вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertubercularis. Фиброзное влага-лище, прикрывающее сухожилие, вместе с синовиальным влагалищемвскрывают по желобоватому зонду, после чего сухожилие длиннойголовки двуглавой мышцы плеча оттягивают в сторону. Затем вскрыва-ют ножницами взятую в складку капсулу сустава.Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положениибольного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого суставаможет быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевойсустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, которыйпальпируется на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглувкалывают непосредственно под отростком и проводят вглубь на 3—4см между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружииглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиальногоотростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиаль-ного отростка, между задним краем дельтовидной мышцы и нижнимкраем надостной мышцы перпендикулярно на глубину 4—5 см.Топография задней локтевой области. Локтевой сустав. Пункция иартротомия локтевого сустава.Задняя локтевая область, regio cubiti posterior. Внешние ориентиры:локтевой отросток локтевой кости и расположенные по обеим сторонамот него задние медиальная и латеральная локтевые борозды. По sulcuscubitalis posterior medialis проецируется n. ulnaris. Кожа толстая, под-вижная. В подкожном слое, над верхушкой локтевого отростка, нахо-дится синовиальная сумка. Фасция прочно сращена с надмыщелкамиплеча и задним краем локтевой кости. Под ней в sulcus cubitalis posteriormedialis находится n. ulnaris. У верхней границы области локтевой нерв
в сопровождении a. collateralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале. У нижней границы области локтевой нерв уходитпод m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis, направляясь впереднее ложе предплечья. Локтевой сустав, articulatio cubiti. Проекциясуставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 смниже латерального и на 2 см ниже медиального надмыщелка. Articulatiocubiti образован плечевой, локтевой и лучевой костями, составляющимисложный сустав, имеющий общую капсулу. В нем различают три суста-ва: плечелоктевой, articulatio humeroulnaris, плечелучевой, articulatiohumeroradialis, и проксимальный лучелоктевой, articulatio radioulnarisproximalis. Блоковидная форма плечелоктевого сустава определяетосновные движения в нем — сгибание и разгибание. Цилиндрическаяформа проксимального лучелоктевого сустава обусловливает движениятолько по вертикальной оси — пронацию и супинацию. На предплечьекапсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепленияфиброзной капсулы к шейке лучевой кости синовиальная оболочкаобразует мешкообразный заворот, recessus sacciformis. Снаружи капсулаукреплена боковыми связками, локтевой и лучевой коллатеральнымисвязками, ligg. collateralia ulnare et radiale, a также кольцевой связкойлучевой кости, lig. anulare radii. Спереди к сумке сустава прилежит m.brachialis, у латерального края которой непосредственно на капсуленаходится n. radialis. Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожили-ем m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. supinator и m. anconeus.В задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.Синовиальные сумки относятся в основном к задним отделам сустава и сего полостью не сообщаются: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendineaolecrani — в толще сухожилия m. triceps brachii и bursa subtendineam. tricipitis brachii — под сухожилием, у места прикрепления его кolecranon. Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articularecubiti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Веноз-ный отток идет по одноименным венам. Отток лимфы происходит поглубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфа-тические узлы. Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianusи n. ulnaris. Пункция. Производят сзади в положении больного наздоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутойв локтевом суставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкойлоктевого отростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-