часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное
ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг
занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное
иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окру-
жающий ее гнойник.
Топография латерального ложа ладони. Операции при гнойном
тендовагините 1 пальца.
Латеральное ложе (thenar) ограничено спереди собственной фасцией,
сзади – глубокой фасцией и I пястной костью, медиально - латеральной
межмышечной перегородкой и латерально замыкается за счет прикреп-
ления собственной фасции к I пястной кости. В нем располагаются
мышцы I пальца: поверхностно и латерально — короткая мышца, отво-
дящая большой палец кисти, m. abductor pollicis brevis, под ней —
мышца, противопоставляющая большой палец кисти, m. opponens
pollicis, медиальнее — короткий сгибатель большого пальца кисти, m.
flexor pollicis brevis, между поверхностной и глубокой головками кото-
рой находится сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти,
m. flexor pollicis longus. Кнутри от сгибателей, под латеральной межмы-
шечной перегородкой, расположена мышца, приводящая большой палец
кисти, m. adductor pollicis, состоящая из косой и поперечной головок.
Операция при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы
кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях ос-
новной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края
разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное
влагалище длинного сгибателя I пальца.
Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и
развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмы-
шечной артерии.
Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с ости-
стым отростком VII шейного позвонка, нижняя — по горизонтальной
линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует
внутреннему краю лопатки, латеральная — вертикальной линии, идущей
от основания акромиона вниз. Кожа толстая, подвижность ее ограниче-
на. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фас-
ция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя.
Поверхностно - широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапе-
циевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой: собственными мышцами
лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной мышцей, m.infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглоймышцей, m. teres major. Два костно-фиброзных ложа: надостное иподостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки инадостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m.supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слоеклетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, ссопровождающими венами и одноименный нерв, n. suprascapularis. В этоложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щито-шейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего краялопатки над ее верхней поперечной связкой. Подостное ложе образованоодноименной ямкой лопатки и подостной фасцией, fascia infraspinata. Внем заключены m. infraspinatus и m. teres minor, щель между которымиедва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слоерыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexascapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), инисходящая ветвь поперечной артерии шеи, r. descendens a. transversaecolli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя черезтрехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободаетподостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство,образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и r. descendens a. transversaecolli. Последние являются основным коллатеральным путемкровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a.axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis.Топография передней локтевой области. Обнажение плечевойартерии в передней локтевой области.Передняя локтевая область (локтевая ямка), regio cubiti anterior (fossacubiti). Углубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti, ограничи-вают три мышечных возвышения: латеральное, среднее и медиальное. Унижней границы fossa cubiti продолжается в лучевую борозду, sulcusradialis. A. brachialis располагается у медиального края m. biceps brachii.На один поперечный палец ниже середины локтевого сгиба прое-цируется место деления ее на лучевую, a. radialis, и локтевую, a. ulnaris,артерии. N. radialis проецируется вдоль медиального края m. brachioradialis.Кожа тонкая. Подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение.В ее глубоком слое в фасциальных футлярах, образованных поверх-ностной фасцией, находятся вены и кожные нервы. Кнаружи от sulcuscubitalis anterior lateralis располагается v. cephalica в сопровождении n.
cutaneus antebrachii lateralis. На медиальном мышечном возвышении рас-
полагается v. basilica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii
medialis. Срединная локтевая вена, v. mediana cubiti, является венозным
анастомозом, идущим снизу вверх или сверху вниз от v. cephalica к v.
basilica. Ветвью, прободающей собственную фасцию, v. mediana cubiti
связана с глубокими венами предплечья. На уровне медиального над-
мыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные локтевые
лимфатические узлы, nodi lymphatici cubitales superficiales. Фасция выра-
ражена неравномерно: в верхней части истончена, особенно над сухо-
жилием m. biceps brachii, а над медиальной группой мышц имеет вид
апоневроза, так как подкрепляется волокнами сухожильного растяжения
(aponeurosis bicipitalis), фасцией Пирогова. Собственная фасция и две ее
перегородки образуют внутреннее и наружное фасциальные ложа. Под
собственной фасцией в соответствующих фасциальных ложах находятся
два слоя мышц: в латеральном ложе — плечелучевая мышца, m. brachioradialis,
a под ней супинатор, m. supinator; в среднем — поверхностно m.
biceps brachii и глубже m. brachialis; в медиальном — в первом слое
круглый пронатор, m. pronator teres, лучевой сгибатель запястья, m.
flexor carpi radialis, длинная ладонная мышца, m. palmaris longus, локте-
вой сгибатель запястья, m. flexor carpi ulnaris, а во втором — поверхно-
стный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Между мы-
шечными группами в расщеплении межмышечных перегородок прохо-
дят два сосудисто-нервных пучка: латеральный (n. radialis и a. collateralis
radialis) и медиальный (a. brachialis и n. medianus). В пределах локтевой
ямки от лучевой артерии отходят возвратная лучевая артерия, a. recurrens
radialis, а от локтевой — общая межкостная артерия, a. interossea
communis, возвратная локтевая артерия, a. recurrent ulnaris - делится на
две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior анастомозирует с a. collateralis
ulnaris inferior, а r. posterior — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные
и окольные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и
задней локтевых областях артериальную сеть, rete articulare cubiti,
обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомо-
зы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при
различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии. У места
бифуркации a. brachialis - nodi lymphatici cubitales, принимающие глубо-
кие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Обнажение
плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке. Положениебольного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкож-ной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке посредней линии; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами,медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобова-тому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii. Внутренний крайсухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis- ориен-тиром для нахождения плечевой артерии.Пункция. Производят сзади в положении больного на здоровом бокуили сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевомсуставе под углом 135°; иглу вкалывают над верхушкой локтевогоотростка и направляют вперед. Артротомия по Войно-Ясенецкому.При гнойном артрите локтевого сустава производят три продольныхразреза: два передних и один задненаружный. Продольный разрездлиной 3— 4 см делают через все слои до суставной сумки на 1 смкпереди от медиального надмыщелка плечевой кости. Через этот разрез(фронтально через полость сустава) на наружную сторону проводяткорнцанг и над ним делают второй продольный разрез длиной 3—4 смчерез все слои, включая суставную капсулу. Задний разрез проводятпослойно в продольном направлении кнаружи от локтевого отростка,ближе к наружному надмыщелку плечевой кости.Топография передней области предплечья. Обнажение лучевойартерии в нижней трети предплечья.Передняя область предплечья, regio antebrachii anterior. Проекция a.radialis идет от середины локтевого сгиба к внутреннему краю ши-ловидного отростка лучевой кости и соответствует лучевой борозде. A.ulnaris только в нижних двух третях проецируется по линии, прове-денной от внутреннего надмыщелка плеча к лучевому краю гороховид-ной кости. В верхней трети она отклоняется от этой линии кнаружи.Проекция n. ulnaris соответствует линии, соединяющей основаниемедиального надмыщелка плеча с внутренним краем гороховиднойкости. N. medianus проецируется по линии, идущей от середины рас-стояния между медиальным надмыщелком и сухожилием m. bicepsbrachii к середине расстояния между шиловидными отростками. Кожатонкая. Поверхностная фасция выражена слабо и рыхло связана с собст-венной. В подкожной клетчатке у внутреннего края m. brachioradialisрасполагается v. cephalica в сопровождении ветвей n. cutaneus antebrachii
lateralis, а у медиального края области — v. basilica с ветвями n. cutaneusantebrachii medialis. По средней линии идет срединная вена предплечья,v. mediana antebrachii. Фасция, fascia antebrachii, образует общий футлярдля мышц, сосудов, нервов и костей предплечья. От нее отходят двемежмышечные перегородки, прикрепляющиеся к лучевой кости иразделяющие предплечье на три фасциальных ложа: переднее, наружноеи заднее. Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией,сзади — костями предплечья и межкостной перепонкой, латерально —передней лучевой межмышечной перегородкой и медиально — собст-венной __________фасцией, сросшейся с задним краем локтевой кости. Мышцы внем располагаются в 4 слоя: первый – mm. pronator teres, flexor carpiradialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, второй – m. flexor digitorumsuperficialis, третий – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicislongus, четвертый – m. pronator quadratus. Глубокая пластинка собствен-ной фасции между поверхностным и глубоким сгибателями пальцевделит ложе на глубокий и поверхностный отделы. В нижней третиглубокого отдела находится клетчаточное пространство Пирогова,ограниченное спереди фасциальным футляром m. flexor digitorumprofundus и m. flexor pollicis longus, а сзади — фасцией m. рrоnаtorquadratus. Латеральное фасциальное ложе образовано медиально-передней лучевой межмышечной перегородкой, спереди и латерально —собственной фасцией и сзади — задней лучевой межмышечной перего-родкой. В нем располагается m. brachioradialis, а под ней в верхней трети-m. supinator, покрытая глубокой фасцией. В клетчатке межмышечныхщелей предплечья находятся 4 сосудисто-нервных пучка. Латеральныйсосудисто-нервный пучок, состоящий из a. radialis и r. superficialis n.radialis, располагается в sulcus radialis. Медиальный сосудисто-нервныйпучок, образованный a. ulnaris с сопровождающими венами и n. ulnaris,располагается в sulcus ulnaris. Локтевой сосудисто-нервный пучок лежитглубже, чем лучевой. На большем протяжении он располагается на m.flexor digitorum profundus под глубоким листком фасции, а на границе сзапястьем — на m. pronator quadratus. Еще два сосудисто-нервных пучкапроходят по средней линии предплечья. N. medianus в сопровожденииодноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior, располагаетсяв верхней трети предплечья между готовками m. pronator teres. В нижнейтрети срединный нерв располагается непосредственно под собственнойфасцией в срединной борозде, sulcus medianus. Самый глубокий —