хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные втолще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажи-мами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассе-кают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по двазажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовиднаяжелеза. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина.Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка ипересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которымотделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупосдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают изкапсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекаютдолю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемо-стаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсу-лы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Темиже приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушива-ния фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раство-ром новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.Фасции и клетчаточные пространства шеи. Вскрытие поднижнече-люстной флегмоны.В переднем отделе шеи мышцы и фасции располагаются в несколькослоев, ограничивая клетчаточные пространства, окружающие мышцы,органы и сосудисто-нервные __________пучки. Поверхностная фасция, fasciasuperficialis, тонкая и рыхлая, находится непосредственно под кожей.Расщепляясь, образует футляр для m. platysma. Поверхностная фасцияпереходит из области шеи на лицо и грудную клетку. Собственнаяфасция, fascia propria, окутывает со всех сторон шею и образует футлярыповерхностно расположенных мышц — грудино-ключично-сосцевидныхи трапециевидных. Кверху от подъязычной кости образует ложе подче-люстной слюнной железы. Между пластинками второй фасции шеиобразуется надгрудинное межапоневротическое клетчаточное простран-ство, spatium interaponeuroticum suprasternale. В нем, ближе к яремнойвырезке, находится arcus venosus juguli. Лопаточно-ключичная фасция,fascia omoclavicularis, имеет форму трапеции, которая вверху фиксиру-
ется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоят-ки грудины и обеих ключиц, образует футляры для группы мышц,лежащих впереди трахеи: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus,omohyoideus. Внутришейная фасция, fascia endocervicalis, состо-ит из висцеральной пластинки, окутывающей органы шеи, и париеталь-ной, образующей общее влагалище сосудисто-нервного пучка шеи. Науровне щитовидной железы париетальная пластинка четвертой фасции итретья фасция сращены между собой. Предпозвоночная фасция, fasciaprevertebralis, хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно--фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху при-крепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорказатылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III —IV грудного позвонка. В боковых отделах шеи пятая фасция образуетфутляры для мышц, начинающихся от поперечных отростков шейныхпозвонков. Отроги предпозвоночной фасции шеи, переходящие с футля-ров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спин-номозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуютвлагалища сосудов и нервов. Предпозвоночное клетчаточное простран-ство, расположенное кзади от одноименной фасции, заполнено длинны-ми мышцами головы и шеи и замкнуто прикреплением пятой фасциивверху, внизу и на основаниях поперечных отростков шейных позвон-ков. Треугольники шеи. Подподбородочный треугольник, trigonumsubmentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшкидвубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служитподъязычная кость. Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibulare,сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим егооснование, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляю-щими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m.digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости.Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен сверху заднимбрюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидноймышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus. Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют сверху —верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределахправого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположеныорганы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея,
шейный отдел пищевода.Вскрытие подчелюстной флегмоны. Показания и цель операции —предупредить распространение нагноения в окологлоточное про-странство, создать отток гноя. Положение больного на спине с валикомпод лопатками и слегка запрокинутой головой. Разрез кожи длиной 5—6см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзуи параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупымкрючком кверху r. marginalis mandibuli n. facialis, осторожно рассекаюткапсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязаннуюдвумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажнуюрезиновую трубку.Вскрытие ретрофарингеальных флегмон и абсцессов. Вскрытие ретро-фарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детеймладшего возраста. Положение больного — на руках у помощника,который наклоняет туловище ребенка вперед и прочно фиксирует егоголову. Роторасширителем широко раскрывают рот. Левым указатель-ным пальцем отдавливают книзу корень языка; выбухающую заднююстенку глотки смазывают раствором кокаина. Скальпелем производятпродольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклономголовы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.Частыми полосканиями раствором антибиотиков предупреждаютсяпреждевременное закрытие раны и распространение ретрофарингеаль-ной флегмоны.Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка. Показания и цель операции: предупредить распро-странение нагноения по влагалищу сосудов вверх — в полость черепа ивниз — в переднее средостение. Разрез кожи, подкожной клетчатки,platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краевгрудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенкифутляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциальноговлагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают ксосудам. При наличии тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-зывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающейсосуды, дренаж.
Топография грудного лимфатического протока, лимфатическихузлов грудной полости. Пункция и дренирование полости плевры.Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результатеслияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного.В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходитчерез аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади отаорты. Грудная часть протока представлена одним стволом, проходящимв вертикальном направлении несколько правее срединной линии впредпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции.По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатераль-ный отток лимфы. В заднем средостении грудной проток расположенмежду грудной аортой и непарной веной. Кзади от протока проходятправые задние межреберные артерии и венозные анастомозы междунепарной и полунепарной венами. Спереди грудной проток прилежит коколопищеводной фасции. По ходу грудного протока, особенно внижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которымподходят сосуды от органов заднего средостения. Справа проток можетбыть частично или полностью покрыт задней переходной складкойплевры. Проток располагается справа от аорты и впадает в левый веноз-ный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратныйгортанный нерв.Пункция и дренирование полости плевры. Показания: экссудативныйплеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спон-танный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя наперевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо настороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберныхпромежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости являетсяседьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточ-ной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором илитретьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило,производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте наме-ченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу,
соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см иликраном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться,так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в5плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направлениевкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимо-сти от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол парие-тальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевраль-ной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим нарезиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плевральногосодержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняютее направление.Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к орга-нам грудной полости.Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикар-диально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответ-ствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины.Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слевана уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спередиприкрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой распо-ложены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприка-сается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшоевдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позадинее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочнаяартерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхно-сти дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровненижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибаю-щий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва напереднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафраг-мальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечениегрудины — стернотомия. Доступы при положении больного на спиненазывают передними, на животе — задними, на боку — боковыми. Припереднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне