Материал: Зачет по неврологии

Рассеянный склероз. Современный взгляд на этиологию и патогенез. Клинические формы. Принципы диагностики.

Рассеянный склероз (РС) – это хроническое заболевание, которое поражает головной и спинной мозг. Проявляется демиелинизацией проводящих систем с последующим склерозированием очагов распада миелина и образованием склеротических бляшек и характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с ремиссиями.

Этиология. Наиболее обоснованной является мультифакториальная теория, подразумевающая воздействие внешних факторов на лиц с генетической предрасположенностью и нарушениями иммунной системы (аутоиммунный процесс) Ведущим экзогенным фактором является инфекционный агент, в первую очередь вирусы Эпштейн-Барра, простого герпеса, цитомегаловируса, HTLV-1, ретровирусы. В последнее время показана роль двойной и даже тройной вирусной инфекции эндогенного и экзогенного ретровируса, один из которых запускает патогенное воздействие второго.

Патогенез: прямое цитопатическое действием вирусной /бактериальной инфекции на миелин, неспецифическим поражением миелина токсинами, цитокинами, иммунными комплексами во время ответа на инфекционный агент в результате молекулярной мимикрии и перекрестного реагирования.

Патогенез:

1. Этап активации Т- клеток ( АГ презентирующая клетка + HLA2 Т- клеток, пролиферация активированных Т- клеток

2. Этап дифференциации Т- клеток в Т-хелперы, секреции противовоспалительных цитокинов и активации макрофагов и В-клеток.

3. Миграция через ГЭБ

4. Развитие демиелинизации: Т-клетки реактивируются в ЦНС и инициируют развитие демиелинизации посредством иммунных клеток.

Патологические процессы:

1) нарушения со стороны иммунной системы; 2) функциональные изменения ГЭБ, а также (вне ГЭБ); 3) воспалительный компонент; 4) демиелинизация; 5) потеря аксонов; 6) «скарринг»–процесс; 7) процессы ремиелинизации/регенерации.

При РС имеют место 2 основных патологических процесса: 1) очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге, а также 2) нейродегенерация, проявляющаяся диффузным повреждением аксонов и апоптозом нейронов.

Клинические формы рассеянного: церебральную (корковую, гемиплеги-ческую, псевдобульбарную, зрительную), церебеллярную, бульбарную, спинальную (пирамидную и заднестолбовую, или паре-тическую и атактическую) и смешанную (цереброцеребеллярную, церебробульбарную, цереброспинальную, церебеллобульбарную, бульбоспинальную)—с поражением периферической нервной системы.

Клинические формы РС выделяют на основе типа течения заболевания:

 ремиттирующий РС (РРС);

 вторично-прогрессирующий РС (ВПРС);

 первично-прогрессирующий РС (ППРС);

 первично-прогрессирующий РС с обострениями (ППРСО). Основными показателями течения заболевания являются наличие и частота клинически определяемых обострений и темпы нарастания неврологической симптоматики.

Клиническая картина рассеянного склероза

• поражения пирамидного пути (гемипарезы, парапарезы, монопарезы с различной степенью снижения силы в конечностях, повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, снижение кожных брюшных рефлексов, центральные параличи с различными изменениями мышечного тонуса – спастическими, гипотоническими или дистоническими);

рано появляется патологический рефлекс Бабинского (с особенно длительной экстензией большого пальца стопы), Оппенгейма, Россолимо и др.

• симптомы вовлечения мозжечка и его связей (нарушения походки и равновесия – вплоть до невозможности самостоятельно ходить, статическая и динамическая атаксия, дисметрия, гиперметрия, асинергия, интенционное дрожание, неточное выполнение координаторных проб, скандированная речь, мегалография, генерализованное дрожание по типу тяжелого гиперкинеза);

• вариабельные симптомы поражения черепных нервов;

• нарушения глубокой и поверхностной чувствительности (асимметрия вибрационной чувствительности и расстройства болевой чувствительности без конкретной локализации, определяемые на ранних стадиях заболевания), наличие дизестезий в дистальных отделах конечностей с последующим их распространением, значительные нарушения мышечно-суставного чувства (при длительности заболевания более 5 лет), нарушения температурной чувствительности и (реже) болевой синдром

• нарушения функций тазовых органов (расстройства мочеиспускания, дефекации, а в пубертатном возрасте и половых функций);

• нарушения зрения (одностороннее или двустороннее снижение остроты зрения и изменения полей зрения вследствие ретробульбарного неврита, изменения на глазном дне различной выраженности);

• нейропсихологические симптомы (снижение интеллекта, разнообразные нарушения поведения и когнитивных функций).

К атипичным проявлениям РС относятся афазия (РС никогда не дебютирует афазией), гемианопсия, экстрапирамидные двигательные расстройства, выраженная мышечная атрофия, а также фасцикуляции.

Смергь наступает в основном от интеркуррентного заболевания (пневмония, уро-сепсис и др.). Возможен смертельный исход в связи с формированием бляшек на ветвях блуждающего нерва.

Диагностика РС

• Клинические критерии

• МРТ головного и спинного мозга

• В некоторых случаях – уровень IgG в ЦСЖ К белкам миелина2+, иммунных сдвигов в исследования на определение Т-B-лимфоцитов.

Рассеянный склероз подозревают у пациентов с невритами зрительного нерва, межъядерной офтальмоплегией или другими симптомами, которые предполагают РС, особенно, если поражения являются многоочаговыми или перемежающимися. При подозрении на РС назначается МРТ-исследование головного и спинного мозга.

Рассеяние может быть установлено путем обнаружения повреждений в ≥ 2 из 5 следующих областей ЦНС, которые обычно поражает РС :

• Перивентрикулярное: ≥ 3 поражений

• Кортикальное/юкстакортикальное поражение (белое вещество в области вблизи коры головного мозга и/или в коре головного мозга): ≥ 1 участков поражений

• Субтенториальное поражение: ≥ 1 участка поражения

Туберкулезный менингит. Клинические проявления, методы диагностики.

Туберкулезный менингит - воспаление мозговых оболочек. Туберкулезный менингит - заболевание патогенетически вторичное, т. е. для его возникновения необходимо наличие в организме более раннего по происхождению туберкулезного поражения.

Туберкулёзный менингит обычно проявляет себя тремя группами клинических признаков:

1. Менингеальный синдром

2. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов и спинномозговых оболочек

3. Синдром очагового поражения вещества мозга.

Клинические проявления.

Начало заболевания подострое. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.

1. продромальный период- период предвестников ТМ проявляется неспецифическими симптомами: повышенной утомляемостью, слабостью, головной болью, анорексией, потливостью, субфебрильной температурой,

2. II период раздражения ЦНС- появляются симптомы поражения ЧМН (8-14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса. Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III-VI пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок, двоение. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма.

3. III терминальный период- период парезов и параличей (15-21-24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса.

методы диагностики.

Изменения в ликворограмме:

повышение внутричерепного давления в пределах от 300 до 500 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.);

- При туберкулёзных менингитах ликвор, как привило, прозрачный или опалесцирующий.

- повышение содержания белка (от 0,6 до 1,5-2%о; в норме 0,3%0); положительные белковые реакции Панди и НоннеАпельта.

- Плеоцитоз от 100 до 600 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 3-5 лимфоцитов в 1 мм3 ); Плеоцитоз в начале заболевания бывает нейтрофильно-лимфоцитарным

- Ликвор исследуется также методом посева на МБТ и неспецифическую флору.

- снижение уровня сахара и хлоридов, из этих показателей особое значение имеет уровень сахара (в норме 40-60 мг% сахара, 600-700 мг% хлоридов).  при отстаивании жидкости в ней выпадает характерная нежная паутинообразная пленка;

КТ и МРТ можно обнаружить расширение желудочков головного мозга.

КТ помогает определить степень поражения мозговых зон, определить химическую составляющую аномального участка.

Магнитно-резонансный скрининг (томография) головного мозга. Также проводится с целью дифференциации болезни. На сканах аппарата отчетливо проявляются границы поражения, степень разрушенности нервной ткани, рубцовые образования, уплотнения, участки скопления жидкости.

При КТ и МРТ можно обнаружить гидроцефалию (50-80 % больных), инфаркты мозга (30 %) или объемные образования (туберкулемы, реже туберкулезные абсцессы).