Материал: Зачет по неврологии

Кровоснабжение головного мозга. Передняя мозговая артерия синдромы поражения.

Головной мозг кровоснабжается двумя парными магистральными арте­риями головы - внутренними сонными и позвоночными.. Первые образуют каротидную систему, вторые вертебрально-базилярную.

• Внутренние сонные артерии являются ветвями общей сонной артерии . Они входят в полость черепа через внутреннее отверстие сонного канала височной кости, вступают в пещеристую пазуху (sinus cavernosus), где образу­ют S-образный изгиб. Эта часть внутренней сонной артерии получила название сифона, или пещеристой части. Потом она «прободает» твердую мозговую обо­лочку, после чего от нее отходит первая ветвь - глазная артерия, которая вместе со зрительным нервом через зрительный канал проникает в полость глазницы. От внутренней сонной артерии отходят также задняя соединительная и перед­няя ворсинчатая артерии. Латерально от перекреста зрительных нервов вну­тренняя сонная артерия разделяется на две конечные ветви: переднюю и сред­нюю мозговые артерии. Передняя мозговая артерия снабжает кровью передний отдел лобной доли и внутреннюю поверхность полушария, средняя мозговая артерия - значительную часть коры лобной, теменной и височной долей, под­корковые ядра и большую часть внутренней капсулы.

• Позвоночные артерии отходят от подключичной артерии. Они входят в че­реп через отверстия в поперечных отростках CI-CVI позвонков и попадают в его полость через затылочное отверстие. В области мозгового ствола (моста) обе позвоночные артерии сливаются в один спинальный ствол - основную (базилярную) артерию, которая разделяется на две задние мозговые артерии. Они питают кровью средний мозг, мост, мозжечок и затылочные доли полушарий большого мозга. Кроме того, от позвоночной артерии отходят две спинномоз­говые артерии (передняя и задняя), а также задняя нижняя артерия мозжечка.

• Передние мозговые артерии соединяет передняя соединительная арте­рия, а средние и задние мозговые артерии - задняя соединительная артерия. В результате соединения сосудов каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов на нижней поверхности полушарий большого мозга образуется замкнутая система — артериальный (виллизиев) круг большого мозга.

При нарушении кровотока в передней мозговой артерии наблюдаются:

• неравномерный контралатеральный гемипарез и контралатеральная гемигипестезия с преимущественным поражением ноги (верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне. Парез руки быстрее восстанавливается, при классическом варианте отмечается монопарез и моногипестезия нижней конечности;

• на парализованной ноге могут отмечаться негрубые нарушения чувствительности;

• центральный парез VΙΙ, XΙΙ ЧН с противоположной стороны;

• контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);

• гомолатеральная гемиатаксия (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);

• гомолатеральная апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело), при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне;

• изменение психики — так называемая лобная психика (апатоабулический, расторможенно-эйфорический или смешанный варианты);

• гиперкинезы мышц лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер) гомолатерально;

• аносмия на стороне поражения (обонятельный тракт).

• расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.

• Заторможенность, болтливость (при поражении мозолистого тела);

Механизмы ауторегуляции головного мозга.

миогенный — основанный на феномене Остроумова–Бейлисса, заключающемся в том, что у здорового человека происходит снижение тонуса и расширение артерий при падении АД и повышение тонуса и сужение артерий при повышении АД. Это проявляется независимостью уровня мозгового кровотока от уровня системного АД в диапазоне 60–180 мм рт. ст.;

ауторегуляцию обеспечивает: артериолы, сердечный выброс, венозный отток, приносящие артерии????

закон ауторегуляции- обеспечивает постоянство перфузии

Современный взгляд на механизмы формирования ишемического очага. Концепция «ишемической полутени» и «терапевтического окна».

Ишемическая полутень - это область ишемизированной, но жизнеспособной ткани мозга, которая окружает зону инфарктного ядра, то есть это ткань в состоянии риска, поскольку кровоток в ней находится между двумя ишемическими порогами и соответствует «критической» перфузии, что не обеспечивает метаболические запросы ткани мозга. Структурно-морфологическая организация нейронов этой области сохра­нена, но имеется дефект ее функциональной активности - утрата электрической функ­ции нейронов. Вследствие того, что резерв локальной перфузии исчерпан, нейроны в области ишемической полутени становятся чувствительными к любому дальнейшему падению ЦПД, которое может быть вызвано вторичной гиповолемией (после дегидра­тации), неадекватно проводимой антигипертензионной терапией, быстрым вставани­ем больного и пр

Терапевтич окно- за 6 часов ишемическая полутень перех в зону некроза.

Субарахноидальное кровоизлияние. Клиника, принципы диагностики и лечения.

Субарахноидальное кровоизлияние - один из видов внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь распространяется в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Различают субарахноидальное кровоизлияние при ЧМТ и при остром нарушении мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Для обозначения последнего используют термины «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние» и «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние».

Клиника.Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове». тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств.

Менингеальные симптомы - основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД.

Наиболее надёжным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния до настоящего времени остаётся люмбальная пункция. Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии интенсивно окрашен кровью. Примесь крови в ликворе, постепенно уменьшаясь. сохраняется в течение 1-2 нед от начала болезни. В дальнейшем ликвор приобретает ксантохромную окраску. А так же КТ и МРТ.

Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования.

При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции про водят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Кровоизлияние в мозг. Клинические проявления. Принципы диагностики и лечения.

Кровоизлияние в мозг-проникновение крови в мозговое вещество, обусловленное разрывом, повреждением целостности питающих мозг артерий и церебральных аневризм или диапедезом.

Симптомы кровоизлияния следующие:

• Сильная головная боль;

• Повышение артериального давления;

• Медленный пульс;

• Пульсация сосудов в области шеи;

• Судороги;

• Затрудненное дыхание, учащенное и хриплое;

• Увеличение температуры тела вплоть до 41°C;

• Повышенное потоотделение;

• Тошнота, рвота;

• Нарушение координации и ориентации;

• Двоение в глазах, сведение зрачков к носу или вбок;

• Паралич или гемипарез (ослабление мышц всего тела или его половины);

• Акроцианоз (посинение кожи с проявлением багрового оттенка);

• Нарушение когнитивных функций;

• Проблемы с речевым аппаратом;

• Непроизвольное мочеотделение (иногда длительная задержка мочи);

• Расстройства сознания.

Диагностика

• Компьютерная и магниторезонансная томографии (КТ, МРТ) – помогают определить место кровоизлияния и размеры гематомы, проникновение крови в желудочки, смещение частей головного мозга, наличие сосудистых мальформаций;

• Эхоэнцефалография – позволяет обнаружить сгусток крови и смещение срединных структур мозга в сторону, отдаленную от кровоизлияния;

• Ангиография – показывает наличие аневризма, васкулита, новообразований, а также отображает места без присутствия кровеносных сосудов;

• Люмбальная пункция – помогает определить наличие кровяных клеток в ликворе;

• Офтальмоскопия – определяет наличие признаков поражения сетчатки глаза, присутствие в ней крови, сужение или смещение вен.

Лечение медикаментозное и хирургическое

Ишемический инсульт. Классификация, клинические проявления. Методы диагностики, принципы лечения.

Ишемический инсульт возникает при уменьшении или прекращении кровоснабжения участка мозга.

Классификация

(по продолжительности симптоматики заболевания):

• малый инсульт – спонтанный, полный регресс нарушения функций в течение трех недель от начала заболевания.

• инсульт со стойкими остаточными явлениями – нарушение функций сохраняется более одного месяца от момента дебюта заболевания