Материал: Зачет по неврологии

(по степени нарушений функций ЦНС):

• средняя степень -характеризуется умеренным очаговым неврологическим дефицитом и отсутствием общемозговых симптомов.

• среднетяжелый инсульт -связан с выраженным очаговым неврологическим дефицитом, выражена дезориентация, сонливость, речевой контакт существенно затруднен Защитные рефлексы отсутствуют. Контроль функций тазовых органов ослаблен.

• тяжелый инсульт- связан с грубым очаговым неврологическим дефицитом и выраженными общемозговыми симптомами, снижение уровня бодрствования . Дислокационные синдромы. Реакция на боль не координирована или отсутствует.

(по временным периодам):

• Острейший период - первые 5 суток

• Острый период - до 28 суток

• Ранний восстановительный период - до 6 месяцев

• Поздний восстановительный период - до 2 лет

• Резидуальный период (период остаточных явлений) – после 2 лет

Клиника. наиболее частыми жалобами больных являются жалобы на снижение силы в правых или левых конечностях, потерю чувствительности в них, нарушение речи, головокружение, тошноту.

У многих больных наблюдаются предвестники в виде парестезии, кратковременных парезов зрительных, речевых и других расстройств. Больные обнаруживают слабость одной или двух конечностей, перекошенность лица, онемение отдельных участков тела, нарушение глотания или другие неврологические симптомы.

Если заболевание начинается в бодрствующем состоянии, нарушения мозговых функций наступают не сразу. Больные ощущают, например, затруднение в произношении слов, но еще могут разговаривать. Постепенно речь становится все менее разборчивой и может развиться дизартрия. Нередко возникают парестезии в руке, постепенно распространяемые на лицо, туловище, ногу.

Сознание обычно сохраняется или бывает нерезко нарушено (оглушение).

Характерной особенностью ишемического инсульта является преобладание очаговых симптомов над общемозговыми. Очаговые симптомы зависят от локализации мозгового инфаркта (сосудистого бассейна) и его величины.

Ишемическич инсульт в бассейне внутренних сонных артерий (каротидная система): нарушение зрения на один глаз на стороне инсульта; фиксированный поворот головы и глаз в сторону очага поражения и противоположную от парализованных конечностей (парез взора); гомонимная гемианопсия с выпадением противоположного очагу поля зрения; центральный паралич лицевого и подъязычного нервов Нарушения двигательной сферы проявляются гемипарезом или гемиплегией но центральному типу (отсутствие произвольных движений в противоположных очагу конечностях; повышение в них мышечного тонуса по спастическому типу; гиперрефлексию с появлением патологических рефлексов разгибательной (рефлекс Бабинского, Гордона, Оппенгейма, Шеффера) и сгибательной (Россолимо, Бехтерева, Жуковского) групп. Нарушения чувствительности развиваются по моно- или гемитипу и проявляются отсутствием или снижением всех видов чувствительности в парализованных конечностях. Координаторные нарушения у пациентов с инсультом полушарной локализации могут быть обусловлены парезом конечностей.

В зоне васкуляризации передней мозговой артерии : преобладание пареза и расстройств чувствительности по монотипу в дистальном отделе ноги по сравнению с рукой, задержка мочи, хватательный рефлекс, насильственный смех и плач, рефлексы орального автоматизма, нарушения психики по типу "лобной".

в бассейне средней мозговой артерии, питающей большую часть полушария. развитие синдрома " трех геми-": гемиплегии, гемигипестезии и гемианопсии на противоположной очагу стороне. При поражении левой средней мозговой артерии у правшей развиваются сенсорная или моторная афазия, нарушения письма, счета, чтения, праксиса. При правополушарных инфарктах в зоне васкуляризации правой средней мозговой артерии отмечаются - анозогнозия, нарушение схемы тела, гемигипестезия с нарушением глубокой чувствительности и астереогнозом, нарушения психики.

Ишемический инсульт в системе вертебрально - базилярных артерий.

Ишемические инсульты в стволе мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг) возникают при односторонних окклюзирующих процессах в позвоночной, передней спинальной, базилярной артериях, а также их ветвях (передние и задние мозжечковые артерии). Для инсультов подобной локализации характерно развитие клинической симптоматики по типу альтернирующих (перекрестных) синдромов, представляющих собой сочетание пареза черепного нерва по периферическому типу на стороне очага поражения и центрального гемипареза с гемигипостезией на противоположной очагу стороне. В зависимости от локализации очага поражения к гемипарезу и нарушениям чувствительности могут добавляться нарушения координации и экстрапирамидные расстройства. Наиболее часто встречающимися являются следующие альтернирующие синдромы: Вебера (ножка мозга, III нерв); Фовилля (варолисв мост, VI и VII нервы); Мийяра - Гублера (варолиев мост, VII нерв); Валленберга - Захарченко (продолговатый мозг. ядро спинномозгового пути V нерва, обоюдное ядро IX и Х нервов, симпатические волокна от цилио-спинального центра, мозжечковые пути); Авеллиса (продолговатый мозг, IX и Х нервы); Шмидта (продолговатый мозг, IX, X, и XI нервы); Джексона (продолговатый мозг, XII нерв). Поражение ядер III и IV пар черепных нервов указывает на поражение оральных отделов ствола мозга. На эту локализацию патологического процесса также могут указывать: расходящееся косоглазие по вертикали (синдром Гертвига - Мажанди), вертикальный нистагм, парез взора вверх (синдром Парино), мозжечковые расстройства, дезорганизация сна и бодрствования, расстройство мнестических функций, мышечная гипотония, вегетативные нарушения по типу ваго-инсулярных кризов. При поражении каудальных отделов ствола мозга выявляются парезы VII-XII пар черепных нервов. Часто отмечаются: горизонтальный нистагм, системное головокружение, мозжечковые расстройства статического и динамического характера, мышечная гипотония или горметония, расстройства сознания, тетраплегия, двусторонние патологические рефлексы, тризм нижней челюсти, гипертермия и нарушение витальных функций, бульбарный синдром (дисфония, дисфагия, дизартрия).

Ишемические инфаркты в полушариях или черве мозжечка клинически проявляются нарушениями координации движений на стороне очага поражения по типу статической или динамической атаксии, нистагмом, мышечной гипотонией,нарушениями речи по типу скандированной. Общемозговые симптомы, нарушения двигательной и чувствительной сфер могут быть выражены незначительно.

Ишемия в бассейне задней мозговой артерии может захватить затылочную и височную доли, гиппокамп. Клинически развивается гомонимная гемианопсия с сохранностью макулярного зрения, зрительная агнозия, метаморфопсия, алексия, легко выраженная сенсорная афазия, расстройства памяти типа корсаковского синдрома. Поражение задненижних отделов коры

теменной области на границе с затылочной приводит к нарушению оптико-пространственного гнозиса, дезориентировке в месте, времени, эмоционально - аффективным нарушениям.

Диагностика.

• компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга, позволяющие визуализировать очаговые поражения мозга различных размеров и локализации в первые часы заболевания. При этом на томограммах выявляется очаг пониженной плотности паренхимы мозга в зоне инфаркта и перифокальный отек в зоне ишемической полутени.

• Допплероультрасонография и ангиография дают возможность выявить окклюзию и стенозы во вне- и внутричерепных сосудах головного мозга, а также оценить функциональное состояние коллатерального кровообращения.

• На электроэнцефалограмме выявляется полушарная асимметрия и может быть обнаружен очаг патологической активности.

• на коагулограммах отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции и повышения агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов.

Лечение. складывается из недифференцированной и дифференцированной терапии.

Недифференцированная терапия направлена на нормализацию жизненно важных функций - дыхания и сердечной деятельности, борьбу с отеком мозга, гипертермией, а также профилактику гипостатической пневмонии. Для предупреждения дыхательных расстройств необходимо проводить туалет полости рта, отсос слизи из верхних дыхательных путей, в тяжелых случаях показана искусственная вентиляция легких. С целью предотвращения возникновения гипостатической пневмонии каждые 2 ч следует поворачивать больного с одного бока на другой. В качестве профилактического средства назначаются сульфаниламидные препараты или антибиотики. Для нормализации повышенного артериального давления назначают гипотензивные средства: папаверин, но-шпу. При сопутствующем отеке легких рекомендуются кардиотонические средства: коргликон или строфантин, вдыхание кислорода с парами спирта, а также атропин, лазикс и димедрол. При температуре тела 39 С и выше назначают амидопирин или анальгин. Рекомендуется также регионарная гипотермия крупных сосудов (пузыри со льдом на область сонных артерий на шее, в подмышечные и паховые области). Для коррекции водно-электролитного баланса спустя 3-4 ч после инъекции дегидратирующих средств вводят (2-3 раза в сутки) панангин или раствор хлористого калия.

Дифференцированная терапия ишемического инсульта. лс, уменьшающих вязкость крови путем создания управляемой гемодилюции и обладающих антиагрегационными свойствами. С этой целью больным вводят 2-2,5 л жидкости в сутки (изотонический раствор хлорида натрия, реополиглюкин, реоглюман, полиглюкин, гемодез) с панангином или хлоридом калия под контролем его концентрации в крови. Противоотечная терапия направлена на снятие внутриклеточного отека. Препаратами выбора являются кортикортикостероиды: преднизолон, дексаметазон (дексазон), метипред (метилпреднизолон). Дегидратационный эффект при отеке мозга оказывают осмотические диуретики, обладающие способностью выводить жидкость из межклеточного вещества (маннит, маннитол, лазикс (фуросемид) в сочетании с препаратами калия, глицерин, диакарб, триампур, верошпирон).

Для улучшения мозгового кровообращения применяют вазоактивные средства, обладающие сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами: эуфиллин, нимодипин (нимотоп). С целью улучшения метаболизма и энергетического обмена в нервной ткани, повышения ее устойчивости к гипоксии назначают ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил), актовегин. Антиагрегантная терапия, имеет своей целью подавление агрегационной активности тромбоцитов и эритроцитов и улучшение сосудистой микроциркуляции (трентал, аспирин). Хорошим антиагрегантным эффектом обладают красные ягоды (клюква, брусника, шиповник) и цитрусовые (лимоны, грейпфруты). В случае подтвержденного тромбоэмболического характера инсульта или прогрессирующем тромбозе проводят антикоагулянтную терапию- гепарин под контролем времени свертывания крови и протромбина. Возможно использование локального тромболизиса путем подведения препаратов (стрептаза, стрептодеказа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена) через катетер к месту тромбоза под рентгенологическим контролем. Для нормализации перекисного окисления липидов в мозговой ткани назначают антигипоксанты: витамин Е (токоферол); цитохром С (цито-мак); оксибутират натрия; эмоксипин; аскорбиновая кислота в больших дозах.

Спинная сухотка. Этиология, патогенез, клинические проявления, методы диагностики.

Сопутсвует сифилис. страдают задние канатики спинного мозга и его оболочка. Канатики атрофируются, в то время как оболочка мозга утолщается и становится мутной.

Клиника. боли, парестезии, гиперестезии, связанные с раздражением задних корешков.

Боли носят стреляющий или ланценирующий характер. Локализуются чаще всего в нижних конечностях, длятся 1-2 секунды. Болевые приступы начинаются внезапно. Больные говорят, что возникает ощущение пронзающего электрического тока. Иногда болевые приступы длятся несколько часов.

Парестезии ощущаются в виде стягивания живота поясом, чувством покалывания, жжения в конечностях. В поздних стадиях больной испытывает ощущение прослойки под ногами, идет как по войлоку.

Гипестезии возникают на болевые и тактильные раздражители чаще всего на уровне сосков, по медиальной поверхности предплечья и латеральной поверхности голени. На боковых поверхностях туловища наблюдается гиперестезия к холоду. Как проявление гипестезии можно считать следующие симптомы: Абади – безболезненность сжимания ахиллова сухожилия) и Бернацкого (нечувствительность локтевого нерва при его сдавлении).

Одними из основных симптомов табеса являются табетические кризы. Это приступы болей в том или ином органе с временным нарушением функции этого органа. Боли могут быть в области желудка, имитируя язвенную болезнь. Сопровождаются рвотой. Боли могут быть в области кишечника, сопровождаются поносом и коликами. Сердечные кризы напоминают приступы стенокардии. Почечные кризы имитируют МКБ.

Поражение задних столбов спинного мозга ведет к нарушению вибрационного и мышечно-суставного чувства и развитию сенситивной атаксии. Походка становится неуверенной, неловкой. Ее называют петушиной из-за того, что больной высоко поднимает ноги и ставит их на пятку со всего размаха. Трудно становится спускаться с лестницы.

Наиболее рано снижаются и затем утрачиваются коленные и ахилловы рефлексы. Причем первыми исчезают коленные. Кожные рефлексы остаются сохранными на протяжении всей болезни.

В мышцах нижних конечностей возникает гипотония и как следствие переразгибание в суставах.

Тазовые расстройства встречаются часто. Сначала бывает задержка мочеиспускания, затем развивается недержание. Страдает половая функция.