а) лютеомы беременности;
б) гиперплазия стромы яичника и гипертекоз;
в) массивный отек яичника;
г) единичная фолликулярная киста и киста желтого тела;
д) множественные фолликулярные кисты (поликистоз яичников);
е) множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтого тела;
ж) эндометриоз;
з) поверхностные эпителиальные кисты, включения (герминальные кисты, включения);
и) простые кисты;
к) воспалительные процессы;
л) параовариальные кисты.
Приведенная классификация не очень удобная для использования в клинической практике, но гистологический тип опухоли яичников является одним из основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных и определяющих объем оперативного вмешательства.
Согласно международной классификации болезней X доброкачественные новообразования яичников шифруются D28.
Клиническая картина доброкачественных опухолей яичников не имеет характерной симптоматики.
Жалобы неспецифичны. Симптомы заболевания зависят от величины и расположенности опухоли. Наиболее частой жалобой больных с опухолями яичников являются боли. Локализация боли чаще в низу живота, в пояснице, иногда в паховых областях. Боли тупые, ноющего характера (острые боли возникают только при осложнениях: перекрут ножки опухоли или разрыв опухоли). Боли не связаны с менструацией, возникают вследствие раздражения или воспаления серозных покровов опухоли, спазма гладкой мускулатуры половых органов, нарушения кровообращения.
Характер болевых ощущений зависит от индивидуальных особенностей центральной нервной системы, определяющих восприятие болевых раздражений. Иннервация половой системы характеризуется значительным развитием рецепторного аппарата, воспринимающего различные по характеру раздражения. Опухоль в яичнике может вызывать раздражение рецепторов половых органов и брюшины малого таза, а также нервных окончаний и сплетений сосудистой системы матки и придатков. Болевой синдром может быть обусловлен натяжением капсулы опухоли, что приводит к раздражению рецепторного аппарата и нарушению кровоснабжения стенки опухоли, что само по себе тоже может вызывать болевые ощущения.
Часто больные жалуются на запоры и расстройства мочеиспускания, при значительных размерах опухоли больные отмечают чувство тяжести внизу живота и увеличение объема живота. Нередко основной жалобой является бесплодие. У значительного числа больных нет никаких симптомов заболевания и они длительное время являются носительницами новообразования, не подозревая об этом, потому что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно, даже при появлении первых симптомов заболевания некоторые больные не обращаются к врачу, хотя при опросе выявляется, что те или иные симптомы заболевания имели место давно.
Обычно длительность существования опухоли практически неизвестна, поскольку, как правило, к лечению больных приступают тогда, когда опухоль можно пропальпировать или выявить с помощью дополнительных методов исследования.
Доброкачественные опухоли яичников нередко сочетаются с хроническим воспалением придатков матки.
Менструальная функция у больных с доброкачественными опухолями яичников часто характеризуется различными нарушениями. Генеративная функция у этих больных снижена или имеется бесплодие, что может быть обусловлено нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, непроходимостью маточных труб или изменением их функции в связи с наличием опухоли в малом тазе.
Серозные или цистоэпителиальные опухоли делятся на гладкостенные и папиллярные, которые, в свою очередь, подразделяются на инвертирующие (сосочки расположены внутри капсулы кистомы) и эвертирующие (сосочки располагаются на наружной поверхности капсулы, при этом опухоль часто приобретает вид цветной капусты).
По клиническому течению гладкостенные и папиллярные опухоли значительно отличаются друг от друга. Гладкостенные опухоли часто однокамерные и односторонние, их легко спутать с фоликулярными кистами яичников.
Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов Гн-Рг, следует считать их высокую стоимость.
В качество дополнительной терапии при приеме агонистов Гн-Рг особенно подходит ливиал поскольку, с одной стороны, он предупреждает развитие климактерических симптомов и обеспечивает сохранность костной ткани, а с другой стороны — не стимулирует матку и не уменьшает терапевтического эффекта агонистов Гн-Рг при лечении эндометриоза.
Основной целью хирургического вмешательства при эндометриозе является тщательное удаление всех видимых его очагов, причем следует стремиться к максимальному сохранению или восстановлению внутренних половых органов. В зависимости от распространенности заболевания операция может быть выполнена с помощью лапароскопии или лапаротомии с применением микрохирургических техник. В отличие от воспалительных процессов, эндометриоз не вызывает повреждения слизистой труб, благодаря чему хирургическое (микрохирургическое) лечение позволяет в большом числе случаев успешно восстанавливать детородную функцию. Нет единого мнения относительно интенсивности и продолжительности дополнительной медикаментозной терапии после хирургического вмешательства. Однако предоперационное лечение представляется менее целесообразным, чем послеоперационное. Радикальное хирургическое вмешательство (удаление матки и/или овариэктомия) показано лишь у пациенток, предъявляющих жалобы на сильную боль, не реагирующих на другие формы лечения и имеющих очень распространенный эндометриоз, не желающих более иметь детей.
Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
Лапароскопия позволяет избежать большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений.
Лапаротомия является доступом выбора при распространенных и сочетанных формах зндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания и нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист; при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и при отсутствии условий для выполнения адекватной операции во время лапароскопии.
Влагалищный доступ используется для удаления ретро цервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин + 3 мин) или испарением с помощью лазера.
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I-II степени распространения можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3-9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.
Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 месяца), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, PEA и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.
Папиллярные опухоли часто двусторонние, нередко сопровождаются асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, интралигаментарным расположением и разрастанием сосочков по брюшине. Эвертирующую форму опухоли во время операции, как правило, принимают за рак яичника.
Муцинозные кистомы многокамерные, отличаются быстрым ростом. Содержимое опухоли – слизеподобная жидкость.
Фибромы яичника имеют бобовидную форму, плотные, легко подвергаются некрозу. Часто сопровождаются асцитом, к которому иногда присоединяются анемия и гидроторакс. Эта триада (асцит, гидроторакс и анемия) встречаются редко и носит наименование синдрома Мейгса.
Дермоидные кисты яичников или зрелые тератомы, как правило, имеют длинную ножку, располагаются кпереди от матки, обладают повышенной подвижностью. Опухоли встречаются чаще в молодом возрасте и даже до периода полового созревания. Остальные опухоли чаще возникают в возрасте 40 лет и старше, но не исключается их возникновение и в молодом возрасте.
Гормонопродуцирующие опухоли подразделяются на две группы, которые отличаются друг от друга клиническим течением заболевания.
Феминизирующие опухоли яичника (гранулезоклеточные, текаклеточные) вырабатывают в большом количестве эстрогены, и это обусловливает их клинические проявления. У девочек возникают признаки преждевременного созревания, у женщин в зрелом возрасте нарушения менструального цикла и беспорядочные кровотечения. В постменопаузе происходит как бы омоложение организма (сочность слизистой оболочки влагалища, появление кровянистых выделений, высокий кариопикнотический индекс, гиперплазия слизистой оболочки тела матки).
Маскулинизирующие опухоли (андробластома, липоидоклеточные опухоли) вырабатывают в большом количестве мужской половой гормон тестостерон, что приводит к исчезновению менструаций, гирсутизму, бесплодию в поздних стадиях заболевания, облысению, изменению тембра голоса.
Диагноз опухоли яичника устанавливают на основании опроса больной и данных бимануального исследования. Женщины предъявляют жалобы на ноющие боли внизу живота, обычно больше в той стороне, где находится опухоль, на нерегулярные или болезненные менструации, бесплодие, при значительных размерах опухоли отмечают увеличение живота в размере и нарушение функции смежных органов (расстройства мочеиспускания и дефикации).
При бинамуальном исследовании в малом тазу определяются образования различной величины и формы (в зависимости от характера опухоли).
Кистомы, как правило, располагаются сбоку или позади матки. Дермоидные кисты, обладая длинной ножкой, подвижны и нередко определяются спереди от матки. Часто неизмененная матка располагается на опухоли как на подушке. Серозные, гладкостенные опухоли тугоэластичные, тонкостенные. Папиллярные эвертирующие опухоли могут иметь причудливую форму. При сжатии их между пальцами создается впечатление "хруста снега". Подвижность их часто ограничена.
Муцинозные кистомы имеют шаровидную, бугристую поверхность. Фибромы плотные, как правило, подвижные, чаще односторонние.
Пальпаторно, как правило, можно определить: размер и консистенцию, характер поверхности опухоли, ее местоположение и взаимоотношение с органами малого таза.
Установление диагноза до операции необходимо, так как это позволяет:
определить объем вмешательства;
характер предоперационной подготовки;
определить хирурга соответствующей квалификации.
Доброкачественную опухоль следует дифференцировать от злокачественной опухоли яичника, особенно в I и II стадии распространения процесса. Рак яичника может ничем не отличаться от кистомы, тем более если он возник в кистоме. За доброкачественную опухоль яичников можно принять метастатический рак яичников – так называемую опухоль Крукенберга. Первичный очаг при этом может локализоваться в любом органе, но чаще в желудочно-кишечном тракте.
Кистому яичников до операции трудно дифференцировать от фоликулярной кисты, так как признаки, которые обычно учитывают присущи и кистомам.
Кисты, как правило, невелики, но и кистомы вначале могут иметь небольшие размеры. Кисты яичников часто располагаются сбоку и кпереди от матки. Фолликулярные кисты пальпируются как тонкостенные кистозные образования, подвижные, малоболезненные при пальпации. Диаметр образования, как правило, не превышает 10 см, форма округлая. Поскольку фолликулярную кисту нередко нельзя отличить от кистомы, показано оперативное лечение. При подозрении на кисту желтого тела можно провести наблюдение за больной в течение 2-3 месяцев. Если образование не рассасывается, то показано оперативное лечение. Опухоли яичника необходимо дифференцировать от эндометриоидных кист, для которых характерны резкие боли до и во время менструации, иногда симптомы раздражения брюшины, так как происходит микроперфорация кист с попаданием их содержимого в брюшную полость. Это же обусловливает наличие спаечного процесса, который почти всегда сопутствует эндометриоидным кистам, ограничивая их подвижность. Эндометриоидные кисты располагаются сбоку или позади матки и в результате спаечного процесса нередко составляют с маткой единый конгломерат. Размеры эндометриоидных кист меняются в зависимости от фазы менструального цикла, чего не наблюдается при опухолях яичников. Это является важным диагностическим признаком.
При наличии эндометриоидных кист также показано оперативное лечение. Истинную опухоль необходимо дифференцировать с опухолевидным образованием воспалительной этиологии.
В пользу воспалительного процесса свидетельствуют следующие данные.
Возникновение заболевания после родов, абортов или с началом половой жизни.
Наличие в анамнезе обострений воспалительного процесса.
Бесплодие.
Определение при бимануальном исследовании в области придатков матки болезненных образований с нечеткими контурами.
При наличии гнойного тубовариального образования с возникновением перфорации и попаданием в полость малого таза гнойного содержимого имеются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Противовоспалительная терапия может расцениваться и как диагностический тест. Если под воздействием лечебного фактора рассасывание образования не происходит, то нельзя исключить опухоль и показано оперативное вмешательство.
Но развитие опухоли нередко сопровождается перифокальным воспалением, поэтому даже если противовоспалительная терапия приводит к уменьшению образования и улучшению самочувствия, а образование приобретает более четкие контуры следует думать об опухоли и необходимо оперативное лечение.
Опухоль яичника необходимо дифференцировать от синдрома гиперстимуляции яичника, который возникает под влиянием гормональных препаратов, применяемых для стимуляции овуляции (клостилбигид, кломифенцитрат). При этом яичник увеличивается (иногда значительно), появляются боли, в более тяжелых случаях даже асцит и симптомы острого живота. Диагностике этого состояния способствует указание женщины на прием препаратов для стимуляции овуляции.
Истинную опухоль яичника часто необходимо дифференцировать от параовариальной кисты, которая представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, тугоэластичной консистенции, расположенное сбоку и спереди от матки. Отдифференцировать параовариальную кисту от овариального образования удается лишь в тех случаях, когда на нижнем полюсе или рядом с опухолевидным кистозным образованием пальпируется неизмененный яичник.
Опухоль яичника следует отличать от миомы матки. Наличие миоматозного узла исходящего из тела матки, явный переход шейки матки непосредственно в опухоль, когда движения шейки матки передаются на опухоль подтверждают диагноз миоматозного узла. Миоматозный узел более плотный по консистенции чем опухоль яичника. Миома матки сопровождается гиперполименореей, тогда как при кистомах яичника кровотечений, как правило, нет. В сложных клинических случаях уточнить диагноз позволяет ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и придатков.
При наличии кистомы размеры яичника обычно увеличены за счет жидкостного образования с четкими контурами с гомогенным или негомогенным содержимым (при наличии пристеночного роста папиллярных образований внутри кистомы или внутренних перегородок), которое определяется отдельно от матки. При миоме матки размеры матки увеличены, контуры ее неровные (бугристые), четкие, структура миометрия очагово или диффузно неоднородная за счет наличия в стенке миоматозных узлов, структура которых тоже может быть неоднородной за счет дистрофических изменений в узле. При УЗИ затруднена диагностика субсерозного миоматозного узла и кистомы плотного строения на основе различной плотности тканей.
Самым тяжелым осложнением доброкачественных опухолей яичника является возникновение в них злокачественного роста. Наиболее опасны с этой точки зрения цилиоэпителиальные папиллярные кистомы. Значительно реже наблюдается злокачественный рост муцинозных кистом и редко – дермоидных кист яичников.
Уловить момент возникновения злокачественного роста трудно, поэтому у женщины у которой имеется опухоль яичника, необходимо своевременно удалять ее, то есть сразу при обнаружении обследовать и в плановом порядке направлять их на оперативное лечение. Женщины с кистомой яичника не наблюдаются на диспансерном учете до удаления, только после операции.
Перекрут ножки опухоли яичника происходит при физической нагрузке или подъеме тяжести. Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутых воронкотазовой и собственной связок яичника и части заднего листка широкой связки яичника. В ножке кистомы проходят сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы.
Хирургическая ножка – образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит растянутая в длину маточная труба.
При полном перекруте ножки опухоли резко нарушается кровоснабжение и питание опухоли, возникают кровоизлияния и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Внезапные резкие боли, дефанс передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, нередко тошнота или рвота, парез кишечника, задержка стула, реже понос. Температура тела повышена, пульс частый, отмечаются бледность, холодный пот, тяжелое общее состояние, снижение артериального давления. Может произойти перекрут ножки любой кистомы. Подвижные опухоли, не спаянные с окружающими органами наиболее опасны в этом отношении. При перекруте опухоль увеличивается за счет кровоизлияния и отека. Так как стенка артерий, питающих опухоль, имеет мышечный слой, а вены его не имеют, то при перекруте ножки опухоли артерии пережимаются в меньшей степени, чем вены и приток крови к опухоли сохранен, хотя и значительно уменьшен, а оттока крови по венам почти нет, происходит застой крови в венах, отек, кровоизлияние в капсулу кистомы, сдавление участков тканей опухоли с последующим их некрозом, так как с увеличением отека сдавливаются и артерии. Попытки смещения опухоли при бимануальном исследовании вызывают резкую болезненность. В этих случаях больные нуждаются в срочной операции – удалении опухоли. Промедление с операцией приводит к омертвлению опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению с соседними органами, ограниченному перитониту, что в дальнейшем значительно осложняет неизбежную операцию.
Нагноение стенки или содержимого опухоли возникает довольно редко. Инфекция может проникнуть в опухоль из кишечника лимфогенным путем. Не исключается возможность гематогенной инфекции. При образовании гнойника образуются перифокальные спайки. Гнойник может прорваться в прямую кишку или мочевой пузырь, вследствие чего появляются свищи. Нагноение опухоли сопровождается симптомами гнойной инфекции (озноб, высокая температура тела, лейкоцитоз, признаки раздражения брюшины).
Разрыв капсулы кисты иногда может быть результатом травмы. Грубое исследование при наличии хрупкой капсулы может привести к ее разрыву. Разрыв оболочки вызывает острые боли, шок, кровотечение. При разрыве капсулы опухоль во время исследования перестает определяться. Разрыв капсулы кистомы может привести к имплантации элементов опухоли по брюшине. Особенно опасен разрыв муцинозной кистомы яичника.
Установление диагноза опухоли яичника диктует необходимость оперативного вмешательства. Объем операции зависит от возраста больной, характера опухоли, наличия сопутствующих заболеваний.
При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства при доброкачественной опухоли яичника возникают противоречия между необходимостью онкологический настороженности и проведением принципа разумного консерватизма.
Консервативной операцией на яичнике следует считать удаление опухоли и оставление здоровой ткани яичника с дальнейшим формированием его. Объем операции зависит от возраста женщин. Молодым женщинам рекомендуется производить одностороннюю овариотомию. Это возможно в том случае, когда имеется возможность выполнить патогистологическое исследование ткани удаленной опухоли на cito, то есть пока еще идет операция. В тех случаях, когда это сделать невозможно, с целью профилактики рака выполняют пангистерэктомию или надвлагалищную ампутацию матки с придатками при неизменной шейке матки. Некоторые авторы считают, что удаление пораженного яичника является правомочной операцией и что в дальнейшем функция удаленного яичника полностью компенсируется деятельностью оставшегося. Яичник является одним из звеньев в цепи гормональной регуляции гипоталамус-гирофиз-яичник. Наличие обратной связи в этой цепи при удалении даже одного яичника приводит к снижению эстрогенной функции, что сразу же опосредованно через гипоталамические центры отражается на гонадотропной функции гипофиза. После одностороннего удаления яичника отмечаются не только нарушения менструальной и генеративной функции, но и нейро-вегетативные расстройства. Поэтому необходимо необычайно бережно относиться к яичнику как половой железе, играющей большую роль в жизнедеятельности женского организма. После консервативных операций на яичнике с сохранением хотя бы небольшого его участка менструальная и генеративная функции страдают значительно меньше, чем после односторонней овариотомии (полного удаления яичника). Несмотря на большие размеры опухоли, если во время операции у женщины в репродуктивном возрасте выявляются неизмененные участки ткани яичника, показана консервативная операция.