Противопоказаниями к проведению консервативных операций на яичниках являются: перекрут ножки опухоли, нагноение и инфицирование кистомы, обширные спайки в малом тазу, межсвязочное расположение опухоли.
Полностью удалять яичник приходится в том случае, если в процессе операции не удается сохранить питание участка неизмененной овариальной ткани. Удаление яичников у женщин в возрасте 45 лет и старше также не безразлично для женщины и может вызвать развитие посткастрационного синдрома. Необходимо бережно относиться к яичникам в любом возрасте.
Показания к операции при наличии доброкачественных опухолей яичников можно сформулировать следующим образом:
Установление диагноза опухоли яичника является показанием к оперативному лечению в плановом порядке.
Подозрение на опухоль яичника и невозможность уточнить диагноз при применении дополнительных методов исследования. В этих случаях операцию следует расценивать как диагностическую лапаротомию.
Наличие опухолевидного образования воспалительной этиологии, которое не поддается длительной консервативной терапии наводит мысль на возможность опухоли яичника.
Придатки матки удаляют у молодых женщин при наличии противопоказаний к консервативной операции на яичниках или у женщин в климактерическом периоде или постменопаузе.
Показанием к двустороннему удалению придатков матки (включая и пангистерэктомию и надвлагалищную ампутацию матки с придатками) является:
подозрение на злокачественный процесс в яичниках;
двусторонние опухоли у женщин в климактерии и постменопаузе.
Операции на яичниках производят абдоминальным путем. Это обусловлено прежде всего необходимостью ревизии органов брюшной полости, так как никогда нельзя с точностью определить характер опухоли без ее патогистологического исследования.
Отдаленные результаты лечения больных после удаления доброкачественных опухолей яичника благоприятны с точки зрения сохранения трудоспособности. Нарушения менструальной и генеративной функции коррелируют с количеством удаленной ткани яичника. Удалять опухоли яичников можно и при лапароскопии.
Лапароскопия является окончательным этапом в диагностике овариальных образований, так как позволяет осуществить их визуальную оценку при увеличении, а в подозрительных на рак кистозных образованиях провести аспирацию содержимого и исследовать путем цистоскопии их внутреннюю структуру.
Серозные и муцинозные цистаденомы обнаруживаются при лапароскопии в виде овоидных образований, исходящих из толщи яичника. Ткань яичника растянута на опухоли и повторяет ее контуры. Обычно серозные цистаденомы однокамерные, тонкостенные с гладкой блестящей наружной поверхностью серовато-голубоватого цвета. При инструментальной пальпации определяется податливая капсула, наполненная жидкостью, которая сжимается при надавливании манипулятором и тут же выпрямляется. Серозные цистаденомы могут быть гладкостенными и папиллярными. Содержимое их серозное, прозрачное.
Папиллярные цистаденомы могут располагаться интралигаментарно, что требует их дифференциации от параовариальных кист. Папиллярные разрастания чаще имеют инвертирующий рост, незаметны при внешнем визуальном осмотре образования, и внешне образование не отличается от гладкостенной серозной опухоли. После вскрытия цистаденомы, аспирации ее содержимого, при осмотре внутренней стенки капсулы определяются сосочковые разрастания желто-белого цвета. Возможен экстравертирующий рост папиллярных разрастании. При выявлении папиллярных разрастании биоптат опухоли должен быть подвержен срочному интраоперационному гистологическому исследованию для исключения злокачественного процесса. Проводить цитологическое исследование кистозного овариального содержимого не имеет смысла, так как его исследование не дает представления о гистоструктуре опухоли. Только гистологический диагноз овариального образования можно принять за окончательный диагноз и решить вопрос о возможном расширении оперативного вмешательства и переходе на лапаротомию. Точность лапароскопической диагностики серозных цистаденом составляет 95%.
Муцинозные цистаденомы имеют стенки неравномерной толщины и гладкую неровную поверхность из-за часто встречающейся многокамерности. В зависимости от толщины капсулы и цвета содержимого в различных камерах они бывают серо-розового цвета, коричневатого, серо-голубого цвета. Содержимое муцинозных кистом вязкое, мутное. При надавливании манипулятором часть цистаденомы податливая, часть — тугоэластичная, что связано с различным наполнением камер муцином. Часто муцинозные цистаденомы сходны по внешнему своему виду с серозными, особенно при размерах образований до 5-6 см, и различаются только по содержимому. Точность лапароскопической диагностики муцинозных цистаденом составляет 100%.
При сочетании муцинозной и серозной цистаденомы в одном образовании, то есть диморфных цистаденомах, а также при сочетании цистаденомы с опухолевидными кистозными процессами, то есть многокамерных полиморфных образованиях, хирургический диагноз: цистаденома яичника.
Зрелые кистозные тератомы или дермоидные кисты, имеют вид серовато-белесоватых образований округлой и овальной формы с гладкой наружной поверхностью и разнородной консистенцией: частично — плотной, частично — мягко-эластичной. Соотношение кистозной и плотной частей разное. В большинстве случаев преобладает кистозная часть. Капсула опухоли над кистозной частью чаще всего тонкостенная, но иногда средней плотности и плотная. Содержимое кистозной части представлено жиром различной плотности и цвета, слизью, волосами, иногда костными фрагментами. Плотная часть тератомы частично срастается с тканью яичника, и поэтому на границе кистозной и плотной частей капсула опухоли может быть наиболее подвержена повреждению при выделении. Точность лапароскопической диагностики зрелой кистозной тератомы составляет 94%.
Эндометриоидные кисты яичников определяются в виде овоидной формы образований с плотной ровной капсулой с синеватым оттенком, окруженные, как правило, сращениями. Инструментальная пальпация свидетельствует об их эластичной консистенции. Эндометриоидные кисты яичников обычно располагаются позади матки, малоподвижны и сращены с задней поверхностью матки, задним листком широкой связки, брюшиной яичниковой ямки и позадиматочного пространства. Отсутствие сращений около эндометриоидных кист встречается редко и обычно бывает при их малых размерах. При выделении кист из сращений они вскрываются в 97% случаев. При этом изливается густое темно-коричневого цвета содержимое, напоминающее по внешнему виду горячий шоколад. Однако в 17% случаев содержимое эндометриоидных кист может быть серозным, что затрудняет их дифференциальную диагностику с фолликулярными, простыми и лютеиновыми кистами. Диагноз эндометриоидных кист при лапароскопии ставится в 92% случаев.
Фолликулярные и простые кисты яичников сходны и представляют собой тонкостенное, эластичное, с гладкой наружной и внутренней поверхностью, однокамерное или многокамерное, подвижное образование, наполненное однородной прозрачной жидкостью, располагающееся сбоку от матки. В некоторых случаях содержимое кист может быть серозно-геморрагическим или шоколадного цвета при наличии старых кровоизлияний. Правильный диагноз фолликулярной кисты ставится при лапароскопии в 86% случаев.
Кисты желтого тела имеют вид толстостенных овоидных образований, часто рыхлых, внутренняя поверхность которых с желтоватым оттенком, складчатая, содержимое светлое, прозрачное или шоколадного цвета при наличии старых кровоизлияний. Правильный диагноз возможно поставить у 80% больных.
Параовариальные кисты имеют вид однокамерных образований с выраженным сосудистым рисунком, со светлым содержимым, располагающимся между листками широких связок матки. Диагностика параовариальных кист наиболее проста из-за их местонахождения, точность ее составляет 100%. Однако следует помнить, что серозные цистаденомы, располагающиеся инталигаментарно, сходны с параовариальными кистами. В этих случаях выделяется следующий дифференциально-диагностический признак: если кистозное образование между листками широких связок на небольшом протяжении плотно прилегает к брыжеечно-яичниковому краю яичника — это серозная цистаденома, если образование с яичником не связано — параовариальная киста.
Спаечный процесс с образованием кистозных полостей в малом тазу или серозоцеле характеризуется спаечным процессом вокруг половых органов. В сращениях определяется эластической консистенции образование с нечеткими границами. При бимануальном исследовании серозоцеле может не пальпироваться даже при значительном размере. Методы визуализации (сонография, томография) позволяют выявить образование, однако правильный диагноз возможен только при лапароскопии. При рассечении плотных сращений изливается прозрачная жидкость и обнаруживается, что опухолевые образования яичников отсутствуют, а имеется полость неправильной формы, в которой замурован нормальный яичник или яичник вообще не определяется, иногда в полость серозоцеле опорожняется гидросальпинкс.
Лапароскопия дает детальную увеличенную визуальную картину, характерную для каждой доброкачественной опухоли и каждого опухолевидного образования, однако в ряде случаев внешняя схожесть овариальных образований затрудняет их дифференциальную диагностику. Поэтому в 100% случаев должно проводиться гистологическое исследование операционных материалов, и окончательный диагноз выставлять необходимо только после получения гистологического ответа.
Удаление образований яичников лапароскопическим доступом показано при любом размере образования. Размеры образования имеют значение лишь в техническом плане при выполнении лапароскопии.
Объем лапароскопических операций на яичниках при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников тот же, что и при традиционном лапаротомическом доступе:
– резекция яичников — удаление части яичника с оставлением здоровой ткани;
– пункция и аспирация содержимого кисты с коагуляцией капсулы кисты;
– цистэктомия — вылущивание и удаление капсулы кисты из ткани яичника;
– цистовариоэктомия — полное удаление яичника с кистой;
– цистосальпингоовариоэктомия — полное удаление яичника с кистой и маточной трубой;
– вылущивание параовариальной кисты;
– разделение спаек и опрожнение серозоцеле.
Современные методики лапароскопических операций на яичниках осуществляются с применением различных энергий (механической, электрической, лазерной, волновой) и позволяют проводить основные хирургические приемы по рассечению тканей, а также осуществлять гемостаз раневых поверхностей посредством коагуляции без применения шовного материала. Дополнительная обработка ложа кистозного образования одним из видов энергии повышает абластичность выполнения операций. Ушивание яичника производится только по специальным показаниям.
Методологические особенности лапароскопических операций обеспечивают ряд их преимуществ по сравнению с лапаротомическими, в особенности при выполнении органосохраняющих оперативных вмешательств на яичниках у девочек-подростков и женщин, заинтересованных в реализации репродуктивной функции:
– во-первых, оперативное вмешательство проводится в условиях закрытой брюшной полости без использования шовного материала или с минимальным его применением, при постоянном орошении оперируемых тканей раствором фурацилина, с наложением в конце операции гидроперитонеума, что приводит к резкому снижению по сравнению с лапаротомическим доступом постоперационных воспалительных осложнений и постоперационного спаечного процесса, а также гораздо меньшему применению лекарственных препаратов;
– во-вторых, выполнение операций при лапароскопическом доступе на микрохирургическом уровне при оптическом увеличении в 7-8 раз приводит к гораздо меньшей травматизации оперируемых тканей яичника и большей возможности осуществления органосохраняющих операций, и, следовательно, сохранению репродуктивной, менструальной и сексуальной функций женщин;
– в-третьих, доступ к органам малого таза при лапароскопии осуществляется путем проколов передней брюшной стенки в трех или четырех точках, а при лапаротомии — путем непрерывного рассечения всех слоев передней брюшной стенки на расстоянии 8-10 см, таким образом лапароскопический доступ имеет явно преимущественный косметический эффект и создает, несомненно, лучшие условия для вынашивания в последующем беременностей и родов;
– в-четвертых, применение лапароскопического доступа приводит к гораздо более быстрой физической и социальной реабилитации больных после операции — болевой синдром купируется в течение суток, развитие паретического состояние кишечника практически отсутствует, нормализация температурной реакции происходит в 2,5 раза быстрее, чем после лапаротомии, более гладкое течение послеоперационного периода приводит к сокращению пребывания больных в стационаре, которое после лапароскопии составляет 1-5 дней, в среднем 3 дня, тогда как после лапаротомии в среднем — 8 дней.
Таким образом, лапароскопический доступ является «золотым» стандартом в диагностике и органосохраняющем хирургическом лечении кистозных доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. Основанием для отказа от лапароскопии является обоснованное подозрение на злокачественный процесс и противопоказания со стороны сопутствующих соматических заболеваний для анестезиологического обеспечения при операции.
Миома матки относится к числу наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов и выявляется у 20-25% женщин репродуктивного возраста.
Согласно современным представлениям миома матки не является истинной опухолью, ее следует рассматривать как доброкачественную, то есть гормонально контролируемую гиперплазию мышечных элементов мезенхимального происхождения.
Основным пусковым механизмом, в результате которого комбиальные клетки гладкомышечной ткани миометрия приобретают способность к пролиферации, является гипоксия, связанная с нарушениями микроциркуляции. При экспериментально созданной гиперэстрогении в матке отмечается выраженное нарушение капиллярного кровообращения с последующей гипертрофией миометрия и развитием миомы.
Морфогенез и дальнейший рост миоматозного узла проходят три стадии развития:
I – образование активной зоны роста в миометрии. Активные зоны располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудистотканевой проницаемости, что способствует развитию опухоли;
II – роста опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (микроскопически определяемый узел);
III – роста опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узел).
Морфоструктура миомы матки не постоянна. В зависимости от количества мышечных элементов, степени их пролиферации, дифференцировки и наличия признаков атипии выделяют три формы миомы матки: простую, пролиферирующую, предсаркоматозную.
В простой миоме митозы отсутствуют. В пролиферирующей миоме митотическая активность повышена, она в 2 раза чаще диагностируется у больных с быстрорастущими опухолями, чем при умеренном и медленном темпе их роста. Предсаркоматозную миому от пролиферирующей отличает наличие мультицентрических очагов пролиферации с явлениями атипии (неоднородность ядер клеток с крупными гиперхромными ядрами круглой и овальной формы).
Большое значение в патогенезе гиперпластических процессов миометрия придается центральному механизму. Предполагают, что в основе развития миомы матки лежит синдром психоэмоционального напряжения, приводящий к срыву адаптационно-компенсаторных реакций на различных уровнях кальцевой системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка вследствие нарушения макро- и микроциркуляции, тканевой гипоксии.
Соответственно уровню повреждения можно выделить три патогенетических варианта возникновения и развития миомы матки:
I – обусловлен нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы (с увеличением или уменьшением продукции гонадотропинов);
II – опухоль развивается на фоне нарушенной функции яичников;
III – опухоль сопровождается нарушением, преимущественно функции и структуры, рецепторного аппарата матки, что, как правило, является следствием абортов, ручных и инструментальных исследований матки, длительного использования внутриматочных спиралей (ВМС).
Опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются следующие виды узлов матки: интерстициальные (в толще стенки матки); подбрюшинные (растущие в сторону брюшной полости); подслизистые (растущие в сторону слизистой оболочки матки).
Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительно-тканных элементов стенки матки. Капсула подбрюшинных узлов образована также за счет брюшинного покрова матки. Подслизистые узлы имеют капсулу из мышечного слоя и слизистой матки. В 80% случаев встречаются множественные миомы матки с различным числом узлов, неодинаковой величины и формы.
Подбрюшинные узлы могут быть связаны с телом матки широким основанием или растут непосредственно под брюшиной и связаны с маткой только ножкой. Такие узлы очень подвижны и ножки легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы встречаются у каждой десятой больной с миомой матки.
В 95% случаев миома развивается в теле матки и лишь в 5% в шейке матки. Миома шейки матки растет забрюшинно. Тело матки нередко остается неизмененным и располагается на верхнем полюсе этой опухоли. Низко расположенные миоматозные узлы исходящие из тела матки также могут располагаться забрюшинно или межсвязочно. Они отмечаются малой подвижностью.
Е.М. Вихляева и Л.Н. Василевская, Т.А. Паллади относят к числу факторов риска развития миомы матки следующие особенности анамнеза и данные объективного исследования:
1. Наследственная предрасположенность (миома матки, другие опухоли половых органов, мастопатия у родственниц первого и второго поколения).
2. Нарушения менструальной функции начиная с менархе, в том числе сочетающиеся с половым инфантилизмом.
3. Расстройства менструальной функции не поддающиеся излечению, особенно в сочетании с нарушениями углеводного, липидного и других видов обмена (ожирение, диабет).
4. Рецидивирующие воспалительные заболевания внутренних половых органов, способствующие нарушению функции яичников.
5. Неоднократные диагностические выскабливания слизистой оболочки тела матки и искусственные аборты, следствием которых могут быть воспалительные заболевания матки и изменения рецепторного аппарата эндометрия.
6. Экстрагенитальные заболевания способствующие нарушению функции яичников и других желез внутренней секреции.
Подбрюшинные опухоли небольших размеров могут иметь бессимптомное течение, т.е. женщины не предъявляют жалоб.
При наличии множественной миомы матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности. Вследствие этого увеличивается количество крови теряемой во время менструации. Кроме того нарушается сократительная способность матки. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с подслизистым расположением узлов. Для такого расположения миом характерны не только длительные и обильные менструации, но и наличие межменструальных кровотечений, которые также могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что подтверждается выявляемой гиперплазией эндометрия.
Маточное кровотечение может быть обусловлено и сопутствующей патологией: стромальной гиперплазией яичников; кистозной дегенерацией; воспалением придатков матки; внутренним эндометриозом; гормонопродуцирующими опухолями яичников.
Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе свидетельствует о патологии: яичников (феминизируюмая опухоль или стромальная гиперплазия яичников); эндометрия (рак, гиперплазия, полипоз).
У таких больных обязательно проведение диагностического выскабливания слизистой полости матки.
Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы.
Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов.
Исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита.
Давление на прямую кишку обусловливают нарушения функции желудочно-кишечного тракта.
При миоме матки и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище, что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения. Редким осложнением вследствие рождения миоматозного узла является выворот матки.
Миомы матки, как правило, растут медленно. Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении малигнезации. При неосложненных миомах болевой синдром выражен слабо, боли могут стать доминирующим симптомом при появлении осложнений в виде: некроза, перекручивания ножки миоматозного узла, спаек с тазовой брюшиной, при воспалительных процессах придатков матки или остаточных явлениях воспаления тазовой брюшины.
Диагностируют миому матки на основе данных анамнеза (наличие нарушений менструаций, искусственных абортов, соскобов слизистой полости матки, кровотечение по время родов и внутриматочные манипуляции при этом). Жалоб больных на боли внизу живота и обильные длительные менструации, а также исходя из результатов бимануального исследования.
Пальпируются плотные опухоли, иногда с множественными узлами с гладкой наружной поверхностью, чаще подвижные, иногда подвижность опухоли ограничена из-за ее величины, спаечного процесса в полости малого таза.