Изменение метаболизма и режима половых гормонов имеют значение в развитии и диссеминации эндометриоидных гетеротопий. Установлено, что заболевание стиму­лируется циклической секрецией гормонов яичников, и современные методы лечения основаны главным образом на этом представлении. В возникновении и развитии за­болевания играют роль наследственные факторы, опера­тивные вмешательства на матке.

Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением эндометриоза и изменения­ми в иммунной системе. Возможно, что подавление им­мунной системы иммунотоксическими веществами об­легчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопи­ческих местах и тем самым развитие эндометриоза.

Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эн­дометриоз в свою очередь подразделяется на внутренний (аденомиоз) и наружный.

Генитальный эндометриоз (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах), в свою очередь подразделяется на внутренний (тело матки, её перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза).

Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине:

1. Внутрибрюшинный (перитонеальный) эндометриоз (яичники маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза);

2. Экстраперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область)

К внутрибрюшинному эндометриозу поражение яичников отнесено по двум причинам: во-первых, из-за приемлемости классификации (все органы расположены в брюшной полости); во-вторых, зародышевый эпителий яичников имеет общее онтогенетическое происхождение с мезотелием брюшины.

Чаще бывает сме­шанная локализация процесса.

При аденомиозе матки различают очаговую, диффуз­ную, узловатую и смешанную формы заболевания.

Для диффузных форм наиболее применима класси­фикация Железнова Б.И. и Стрижакова А.Н.

I ст. — прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа;

II ст. — прорастание слизистой оболочки до середины толщины стенки матки;

III ст. — в патологический процесс вовлекается весь миометрий.

Наиболее важными признаками эндометриоза считаются:

1. Нарушение менструального функции:

   • Нарушение цикличности (гиперполименоррея);

   • Менструации приобретают характер кровотечения;

   • Скудные мажущиеся выделения вне менструации.

2. Выраженный болевой синдром за 1-2 дня до начала менструации (особенно характерно при локализации эндометриоза в стенке матки – аденомиоз).

Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характер­на диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Влагалищное и пря­мокишечное исследование позволяет обнаружить на зад­ней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат), увеличиваю­щееся в размерах и приобретающее резкую болезнен­ность накануне и во время менструаций.

Поверхностные фиброзные спайки, окружающие ста­рые повреждения брюшины, вызывают диффузные, по­стоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно приводят к дисменорее.

Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие (46-50%). Соотношение первичного и вторичного бесплодия составляет 1:1. Механизм бесплодия при эндометриозе окончательно не выяснен. Возможной причиной его могут быть ановуляция, изменения общего и местного иммунитета.

Для отдельных вариантов эндометриоза бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яични­ков периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.

Одним из наиболее важных методов ди­агностики эндометриоза наряду с анамнезом и учетом осо­бенностей клиники является бимануальное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, харак­тер поверхности; дает возможность определить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнений в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечный процесс в малом тазу. При эндометриозе влагалищной час­ти шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы темно-красного цвета. Использование кольпоцервикоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влага­лищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксималь­ной части слизистой цервикального канала информативна цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. Наиболее доступным и широко распространенным методом диагностики эндометриоза является ультразвуко­вое исследование, которое обеспечивает надежную диагно­стику эндометриоидных кист яичников (до 95%). При вну­треннем эндометриозе диагностическая ценность сонографии составляет, в зависимости от распространенности процесса, 57-93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения заболе­вания приближается к 95%.

Одним из самых точных методов диагностики эндо­метриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эвдометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96%. При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароско­пической диагностики достигает 100%. Лапароскопия да­ет возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Не­достатком метода являются трудности диагностики глу­бины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при по­ражении всей толщи матки с вовлечением серозной обо­лочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза явля­ется мраморность поверхности матки. Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюде­ния, и эндометриоз диагностируется путем взятия био­псий из областей нормальной брюшины.

Лапароскопическими признаками типичной эндометриоилной кисты являются: размер кисты яичника не бо­лее 12 см в диаметре (в основном 7-8 см); спайки с боко­вой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки. Образование имеет цвет «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием по­верхности; содержимое — деттеподобное, густое, шоколадноокрашенное.

Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться в виде белесоватых узелков, иногда с не­большим количеством геморрагических вкраплений.

Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация прост­ранства, в результате прямая кишка подтягивается к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.

Гистероскопия при диагностике внутреннего эдометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Наиболее характерными гистероскопическими критериями адепомиоза являются изменение рельефа полости матки, нали­чие синих или багровых гетеротопий, неровного скалис­того рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.

Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время яв­ляются определение онкоантигепов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно не­сложным и безвредным методом иммуноферментпого анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универ­сального диагностического теста на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц кон­центрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА состав­ляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.

Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, завися­щих от локализации эндометриоидных очагов. Длина те­ней может составлять от 2-4 мм до 1-2 см.

Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томо­графии (СКТ). Метод позволяет точно определить харак­тер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, уточнить анатомическое со­стояние полости малого таза при эндометриоидных ин­фильтратах ретроцервикалькой зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно.

Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий от­личную визуализацию органов малого таза и их структу­ры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точ­ностью 96%.

Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза уста­навливается только на основе гистологического исследова­ния тканей, полученных путем биопсий, например, при ла­пароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.

Наиболее сложной задачей современности является лечение больных эндометриозом. Оно должно преследовать несколько целей: уменьшение симптомов, устранение активного эндометриоза и восстановление де­тородной функции. Учитывая полиморфизм симптомато­логии и клинических проявлений эндометриоза, лечение должно носить дифференцированный характер. Выбор метода терапии должен диктоваться с учетом основных факторов: возраста пациентки, локализации, степени распространения, клинических проявлений заболевания и состо­яния других органов и систем. Необходи­мо также учитывать то, какие ожидания пациентка связывает с лечением.

Основными видами лечения являются:

• консервативное (гормонотерапия и симптоматическая терапия);

• органосохраняющее хирургическое лечение;

• радикальное хирургическое лечение;

• комбинированное лечение.

Важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональных препа­ратов разной направленности и поколений (андрогены, эстроген-гестагенные препара­ты, чистые гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов). Принципы гормональной терапии эндометриоза различных форм и локализаций, способствующие развитию гипотрофических и атрофических процессов в очагах эндо­метриоза, основаны на снижении гиперактивности системы гипоталамус-гипофиз-яич­ники.

Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением лю­бого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.

На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин – рилизинг гормона.

Несмотря на появление и внедрение в практику лечения внутреннего эндометриоза разных классов гормональных препаратов, наиболее широко употребляемыми и доступ­ными, с учетом социально-экономического состояния большинства пациенток, стали прогестагенные препараты. Популярность объясняется хорошей переносимостью этих препаратов, их относительно низкой стоимостью на фоне достаточной эффективности.

Прогестагены угнетают продукцию лютеинизирующего гормона и не влияют на уро­вень фолликулостимулирующего гормона. Синтетические прогестагены активно связы­ваются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях-мишенях, вы­свобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. имеют антиэстрогенное и антипрогестероновое действие.

В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: оргаметрил, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат (МПА) (Провера), МПА-Депо (Депо-Провера-150), норколут, экслютон, примолют-нор и др.

Из прогестагенов широко назначают оргаметрил в дозе 5-10 мг/сут в течение 6 меся­цев. Оргаметрил является пероральным препаратом синтетического прогестагена — линестренола, который обладает некоторыми свойствами естественного гормона прогесте­рона. Линестренол оказывает выраженное прогестагенное влияние на эндометрий. Ор­гаметрил может рассматриваться как препарат выбора при начальных стадиях эндомет­риоза, учитывая его значительный положительный эффект в стабилизации эндометрия. В сочетании с микрохирургией эффективно использование оргаметрила как в предопе­рационном, так и в послеоперационном периоде. С успехом используется оргаметрил также для лечения часто сопутствующих эндометриозу гиперпластических процессов эндометрия, фибромиомы матки, мастопатии и масталгии. В настоящее время большое внимание уделяется «малым» фор­мам эндометриоза, для лечения которых также эффективно использование оргаметрила при минимальном количестве побочных воздействий.

Депо-Провера гестагенный препарат длительного действия для парентерального ис­пользования. В процессе лечения происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Отмечается также стабилизация размеров матки, регресс гиперпластичеких процессов эндометрия.

Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела.

Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые использованный в 1971 г. Даназол – производное 17 – а – этинилтестостерона, синтетиче­ский андроген, который оказывает сильный антигонадотропный эффект при почти пол­ном отсутствии гестагенного, эстрогенного и антиандрогенного действия.

Даназол подавляет секрецию ФСГ и ЛГ, ликвидирует их «пиковое» выделение, со­храняя базальный уровень. Развиваются атрофия эндометрия, ановуляция, гипоолигоменорея или аменорея. Даназол тормозит пролиферативную и секреторную активность эндометриоидных желез. После отмены препарата восстанавливается циклическая сек­реция гонадотропинов и стероидов.

Клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III-IV стадии клинической классификации) необходимо повышение дозы до 600-800 мг/сут.

Лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение рецидивов. Побочные действия препарата (увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, изменение голоса, гирсутизм, наруше­ния деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, при­ливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо) ограничивают использо­вание этого препарата. Кроме того, даназол оказывает иммуно-супрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов in vitro, вызывая супрессию аутоантител.

Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.

Большим достижением в фармакотерапии эндометриоза является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-Рг), которые используются с начала 80-х годов (госерелин, нафарелин, трипторелин, бузерелин, декапептил-депо и т. д.).

Механизм действия препаратов основан на снижении чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к гонадотронин-рилизинг-гормону, что приводит к уменьшению выделения гонадотропинов, снижению содержания эстрогенов до уровня, соответствующего таковому при менопаузе. Это вызывает в большинстве случаев выра­женную регрессию эндометриоидных гетеротопнй.

Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью в Украине пользуется золадекс, вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и дитферелин, вве­дение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.

После первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает снижение уровня ФСГ и ЛГ, прекращение соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается сни­жением кровообращения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.

Для агонистов Гн-Рг характерны побочные реакции, которые связаны с созданием в организме больных состояния гонадотропной гипоэстрогении. Это относится к измене­нию костной структуры в связи с потерей организмом кальция, что зависит от уровня эстрогенной насыщенности, изменению липидного метаболизма, появлению приливов жара, потливости, сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение разме­ров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением, эти явления носят обрати­мый характер и не требуют отмены препарата.

Целесообразно перед назначением агонистов Гн-Рг, особенно у женщин группы ри­ска но возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию.

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы / Руководство для врачей. М., «Медицина», 1998. – 234 с.

2. Актуальные вопросы гинекологии / под редакцией У.В. Коханевич. Киев, Книга плюс. – 1998. – 153 с.

3. Барноу Д.Н. Происхождение эндометриоза — все еще задача // Международный конгресс по эндометриозу 22-26 апреля. М.: 1996. – С. 40-47.

4. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. –Л.: Медицина, 1990. – 236 с.

5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М,: «Медицина», 1995. – 328 с.

6. Ткаченко Э.Р., Сулейманова Н.С., Куявская Д.В., Адамлн Л.В., Сухих Г.Т. Особенности общего и локального иммунитета у больных с распрост­раненными формами наружного генитального эндометриоза до и после комбинированного ле­чения. Международный конгресс по эндометри­озу 22-26 апреля. М.: – 1996; с. 60.

7. Banbiery R.L. Etiology and epidemiology of endometriosls / Am. J. Jbstet Gynecol, 1990 — 162. Р. 565-567.

8. Wheeler I.M. Epidemiology of endometriosis-associaled infertility / J. Repro Med, 1989 — 34, — Р. 41-46.

Доброкачественные опухоли женских половых органов

К наиболее часто встречающимися доброкачественными опухолями женских половых органов относятся опухоли яичников и матки.

Одной из причин возникновения опухолей репродуктивной системы женщин является нарушение сложного механизма нейрогуморальной регуляции. Эксперименты показали, что развитие опухоли можно вызвать: длительным воздействием фоликулостимуоирующего гормона (ФСГ); длительной гиперэстрогенией; длительным монотонным воздействием эстрогенов в нормальных или даже сниженных дозах. Временное снижение эстрогенной функции яичников может наступить: при воспалении придатков матки, инфекционных заболеваниях, недостаточности питания. Все эти факторы могут быть причиной нарушения гормональных соотношений в организме женщины, что может являться причиной возникновения опухолевого процесса. Возможно изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов, что также может явиться причиной возникновения опухолей.

Опухоли яичников

Объемные образования яичников составляют 25% всех заболеваний женских половых органов, причем на долю доброкачественных образований приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников.

Имеется много классификаций опухолей яичников, построенных по клиническому, клинико-морфологическому и гистологическому принципу, но не одна из них полностью не удовлетворяет требованиям клиницистов. В настоящее время используется гистологическая классификация доброкачественных опухолей яичников (ВОЗ, 1977).

1) Эпителиальные опухоли:

а) серозные (цистаденома и папиллярная цистаденома, поверхностная папиллома, аденофиброма и цистаденофиброма);

б) муцинозные (цистаденома, аденофиброма и цистаденофибро­ма);

в) эндометриоидные (аденома, цистадено­ма, аденофиброма и цистаденофибро­ма);

г) светлоклеточные или мезонефроидные (аденофиброма);

д) опухоли Бреннера (доброкачественные);

е) смешанные эпителиальные опухоли (до­брокачественные) .

2) Опухоли стромы полового тяжа: текома, фиброма.

3) Герминогенные опухоли: дермоидные кистомы, струма яичника.