VI. Аменорея при заболеваниях щитовидной железы. У больных с различными нарушениями функций щитовидной железы часто наблюдаются расстройства менструального цикла. Аменорея больше характерна для гипофункции щитовидной железы, но может развиться и при тиреотоксикозах.
При первичных и тяжелых поражениях щитовидной железы, особенно в детском и пубертатном возрасте может развиться тяжелая микседема и кретинизм. Более легкие формы возникают в период климактерии и менопаузы, как аутоагрессивное заболевание. Предполагают, что при этом, в связи с гормональной перестройкой тканевые белки щитовидной железы приобретают антигенные свойства. В организме начинает нарастать титр антитиреоидных антител, а ткань железы подвергается постепенной дегенерации.
Гипотиреоз характеризуется медленным течением, больные жалуются на повышенную утомляемость, сонливость, зябкость, запоры, ломкость ногтей и волос. У них снижается память, умственные способности, развивается апатия. При осмотре обращает на себя внимание пастозность тела, гипотермия, сухость кожи. Половое влечение снижено, менструальный цикл нарушен по типу гипоолигоменореи или аменореи. Часто встречаются ановуляции, бесплодие, а при наступлении беременности – выкидыши. Отмечается гипогликемия, гиперхолестеринемия. Основной обмен снижен на 40-50%.
При гипертиреозе менструальная функция нарушена по типу дисфункциональных кровотечений или аменореи. Часты выкидыши, бесплодие.
Лечение: проводят тиреоидином или трийодтиронином, а также применяют антитиреоидные препараты, содержащие йод (р-р Люголя, йодистый калий); тиреостатические препараты (метилурацил, мерказолил).
Восстановление менструальных нарушений зависит от нормализации функций щитовидной железы.
Дисфункциональными (некоторые авторы называют функциональными) называют кровотечения, которые возникают в результате нарушения ритмической выработки гипофизарно-яичниковых гормонов, регулирующих менструальный цикл. Они могут появляться в любом возрасте, в различные фазы менструального цикла и широко варьировать по величине, длительности и цикличности. Эти кровотечения не связаны с нарушенной беременностью, новообразованиями и воспалительными процессами в гениталиях, которые в каждом случае должны быть исключены.
Нарушение функций половой системы часто сопровождается теми или иными морфологическими изменениями (недоразвитие, поликистоз яичников, гиперплазия или атрофия эндометрия и т.д.).
Дисфункциональные маточные кровотечения составляют 1/3 всех маточных кровотечений. По некоторым данным они встречаются у 15-25% больных, находящихся в гинекологическом стационаре.
Причины дисфункциональных маточных кровотечений многообразны и могут быть как генитальными, так и экстрагенитального характера.
Чаще всего такие кровотечения являются следствием перенесенных острых или хронических воспалительных процессов микробной или вирусной этиологии (сепсис, туберкулез, гонорея, грипп и др.), а также воспалительных заболеваний женской половой сферы.
Нередко этиологическим фактором бывают органические или функциональные расстройства деятельности ЦНС – опухоли мозга, черепно-мозговые травмы и их последствия, психические травмы, отрицательные эмоции, бытовые и производственные конфликты. Установлено также влияние климатических и сезонных условий, авитаминозов, вредных химических веществ, радиации, вибрации и других внешних воздействий. Кровотечение может наступить и в результате расстройств корреляции половых и других желез внутренней секреции: при диабете, тиреотоксикозе, заболеваниях надпочечников.
Имеет значение и возрастная перестройка организма, о чем свидетельствует учащение случаев патологии в периоды становления и угасания половой функции.
Причины возникновения дисфункциональных маточных кровотечений те же, что и других нарушений менструального цикла, в частности аменореи. Иногда этиологический фактор расстройств менструального цикла выяснить не удается.
Патогенез этого заболевания сложен и тесно связан с нарушениями деятельности органов и систем, участвующих в регуляции менструального цикла. Большинство авторов считают, что кровотечения возникают вследствие изменения взаимоотношений в системе гипоталамус – гипофиз – половые железы.
Для нормального созревания фолликула и овуляции необходимо определенное соотношение между количеством ФСГ и ЛГ. При нарушенном менструальном цикле оно состовляет в среднем 0,95. В период дисфункционального маточного кровотечения это соотношение равно 3,4.
Многие исследователи подчеркивают, что наиболее важные периоды менструального цикла – конец первой фазы и овуляция.
А.Ф. Добротина выявила несколько типов экскреции эстрогенов: низкий постоянный, высокий постоянный, колеблющийся с нерегулярными повышениями и снижениями уровня, восходящий со значительной гиперэстрогенией.
Большинство случаев заболевания в пубертатном и климактерическом периодах протекают на фоне низкой экскреции эстрогенов. При всех видах нарушений содержания гормонов отсутствуют характерные пики. Содержание прегнандиола у больных постоянно снижено. Имеются работы, указывающие на наличие в яичниках и патоморфологических изменений.
Раньше дисфункциональные маточные кровотечения связывали с наличием персистирующего фолликула (Р. Шредер). Однако, исследования Н.А. Калантаровой свидетельствуют о том, что геморрагическая метропатия может протекать и при регрессивных изменениях яичников (уменьшение количества примордиальных фолликулов, отсутствие зрелых фолликулов и желтых тел).
Установлена прямая зависимость между высоким уровнем эстрогенов и возникновением железисто-кистозной гиперплазии слизистой оболочки матки. Гиперплазия эндометрия сопровождает 50-70% случаев кровотечений. Однако гиперплазия может быть у больных с невысокой и даже пониженной эстрогенной насыщенностью, а дисфункциональные маточные кровотечения могут появляться при различных состояниях эндометрия, в том числе и при его отторжении.
По-видимому, эндометрий чувствителен как к кратковременным подъемам титра эстрогенов, так и к продолжительной стимуляции невысокими концентрациями их.
Колебания в содержании половых гормонов играют большую роль в возникновении и прекращении маточного кровотечения. При отсутствии яичников или резком угнетении их функции менструальноподобное кровотечение можно вызвать циклическим введением эстрагенов и гестагенов. Введением половых гормонов можно при необходимости задержать начало менструации. Резкое уменьшение дозы гормонов в процессе лечения сопровождается маточным кровотечением.
Общепринятой классификации дисфункциональных маточных кровотечений нет. Исходя из чисто клинических признаков их подразделяют на:
циклические
ациклические.
Кровотечения дифференцируют также по форме нарушений в зависимости от изменений частоты, продолжительности и величины менструальной кровопотери.
Так различают:
частые и редкие менструальные циклы (пройоменорея и опсоменорея);
длительные и кратковременные (полименорея и олигоменорея);
обильные и скудные при сохранении цикла (гиперменорея и гипоменорея);
длительные и обильные менструации при нормальной продолжительности менструального цикла (меноррагия);
Нередко встречаются комбинации двух или нескольких форм нарушений в виде олигоопсоменореи, гиперполименореи и др.
В зависимости от возраста различают кровотечения :
а) ювенильные (юношеские );
б) кровотечения репродуктивного возраста;
в) климактерические кровотечения.
Некоторые авторы (К.Н. Жманин, П. Чамов) разделяют все дис-функциональные маточные кровотечения на две группы: овуляторные, при кото-рых овуляция сохраняется и ановуляторные, при которых овуляция отсутствует.
Овуляторная группа.
Двухфазный менструальный цикл с укорочением первой фазы.
Заболевание возникает в результате послеродовой или послеабортной инфекции, при вегетоневрозах, тиреотоксикозе, в климактерии. Интервал между менструациями сокращается до 2-3 недель. По тестам функциональной диагностики продолжительность фолликулиновой фазы укорочена, созревание фолликула происходит быстро. Овуляторный пик эстрогенов выражен хорошо на второй неделе цикла наступает полноценная овуляция. После 8-10 дня отмечается повышение базальной температуры. Продолжительность лютеиновой фазы нормальная. Наблюдаются циклические менструации с сокращенными интервалами чаще через 15-20 дней. Количество теряемой крови остается прежним, иногда несколько увеличивается (пройоменорея). Детородная функция женщин, как правило, сохраняется. В большинстве случаев такие больные в гормональном лечении не нуждаются. Применяют симптоматическую терапию. К гормонотерапии приходится прибегать при упорных кровотечениях и бесплодии. Лечение направлено на временное торможение овуляции. Назначают средние дозы эстрогенов до 5 мг/сут через день со 2-го по 6-ой день цикла.
Двухфазный менструальный цикл с укорочением второй фазы.
Эта форма нарушения менструального цикла встречается чаще, фолликулиновая фаза и овуляция протекает нормально. Укорочение цикла идет за счет сокращения продолжительности лютеиновой фазы, вызванного преждевременной инволюцией нормально сформированного или нередко, недоразвитого желтого тела. Тесты функциональной диагностики —кольпоцитологические исследования, биопсия эндометрия указывает на развитие относительного гиполютеинизма: быстрое понижение повышенной базальной температуры, слабое прогестероновое влияние и недостаточные секреторные преобразования эндометрия.
Заболевание характеризуется кровотечениями, которые появляются перед менструацией, в срок или после менструации. Если инволюция желтого тела идет быстро и отторжение эндометрия проходит нормально, кровотечение, начавшееся преждевременно, к моменту окончания менструации заканчивается. Если обратное развитие желтого тела замедленно, десквамация эндометрия идет неравномерно, кровотечение затягивается на более длительное время. Довольно часто у больных развивается бесплодие. Поэтому лечение должно быть направлено на погашение дефицита гестагенов и предупреждение преждевременной инволюции желтого тела.
Для лечения можно применять однократное введение 1 мл 12.5% оксипрогестерона - капроната за 10-12 дней до менструации или ежедневные инъекции 10 мг прогестерона в течение 5-6 дней во вторую фазу цикла.
При указании на центральный генез дисфункции показано применение хорионического гонадотропина по 500 ед в течение 4-5 дней сразу после овуляции.
Для усиления функции желтого тела во второй фазе назначают витамин Е по 50-60 мг и витамин С по 0,5 г ежедневно или через день.
Двухфазный менструальный цикл с удлинением второй фазы (персистенция желтого тела).
Эта форма встречается редко. Сущность ее заключается в том, что при сохранении по продолжительности цикла и полноценной фолликулиновой фазе лютеиновая фаза удлинена до 20-25 дней, обратное развитие желтого тела наступает поздно.
Базальная температура длительное время сохраняется повышенной. Отсутствует характерный предменструальный спад гестагенов. Так как избыток гестагенов тормозит созревание нового фолликула, регенерация эндометрия замедленна. Персистенция желтого тела проявляется в виде постепенно усиливающихся менструальных кровотечений, которые затягиваются на 1-1,5 месяца. Начинаются месячные в срок или с некоторым запозданием. При исследовании соскобов выявляют децидуальные преобразования. Поскольку подобные клинические и гистологические изменения могут встречаться и в результате прерывания беременности ранних сроков, больные нуждаются в наблюдении на протяжении нескольких циклов.
Лечение следует начинать с выскабливания. Это помогает уточнить форму дисфункции и исключить беременность. Гормональная терапия направлена на торможение прогестероновой активности. С этой целью показаны эстрогены с 1 по 25 день цикла в постепенно убывающих дозах. В старшем возрасте андрогены по 10 мг ежедневно во второй фазе цикла. Целесообразно и комбинирование применение эстрогенов и прогестерона 1:10 с 5 по 25 день цикла.
Физические факторы в терапии дисфункциональных маточных кровотечений.
Электростимуляция шейки матки (постоянный ток, электрод в ш/матки, 6 сеансов).
Электростимуляция матки диадинамическими токами (у молодых девушек, которым не показана гормонотерапия).
Гальванизация шейно-лицевой области (с отрицательного полюса вводят бромистый натрий, с положительного-хлористый кальций).
Гальванический воротник по Щербаку.
Эндоназальный электрофорез с вит. В1.
Диатермия на область головы (лобно- затылочная методика).
Диатермия на область правой молочной железы.
Дарсонвализация области правой молочной железы.
Рентгено-и радиотерапия. Проводят редко и только у женщин пожилого возраста, которым по ряду причин гормонотерапия и оперативное лечение противопоказаны.
Отрицательное отношение клиницистов к лучевой терапии объясняется тем, что гемостатический эффект после лечения сопровождается появлением посткастрационного синдрома.
Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к числу хронических, часто рецидивирующих заболеваний. Хронические кровопотери, нерегулированная половая жизнь, бесплодие вызывают значительные сдвиги в нервно-эмоциональном состоянии больных.
Большое значение имеет психотерапия, подкрепляемая седативными средствами, снотворными, транквилизаторами.
В период кровотечения применяют препараты, уменьшающие кровотечение (эргометрил, эрготамин), препараты гормонов задней доли гипофиза- питуитрин, окситоцин, гифотоцин. Вещества, уменьшающие проницаемость сосудов- соли кальция, витамины К, РР, С, желатину и ее аналоги.
Для снижения местного фибринолиза назначают эпсилон- аминокапроновую кислоту.
Делают также тампонаду матки тампоном с гемостатической губкой и антибиотиками на 24-36 часов.
Для компенсации кровопотери и борьбы с анемией проводят переливание крови, ее препаратов, кровезамещающие жидкости, вит В12, препараты железа. Для усиления действия половых гормонов во время циклической терапии назначают витамины.
Так, фолиевую кислоту, которая усиливает действие эстрогенов, применяют в первой фазе цикла (по 5-10 мг/с) Витамин С (по 300-500 мг) и витамин Е (по 20-30 мг) показаны во II фазе цикла, так как они усиливают влияние прогестерона.
При дисфункциональных кровотечениях рекомендуют включать в лечебный комплекс препараты меди, железа, кобальта или цинка.
К числу благоприятных факторов, усиливающих функцию половых желез, следует отнести полноценное питание, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение.
Появляются при двухфазных циклах с нормальной продолжительностью фаз и полноценной овуляцией. Причина заболевания – нарушение равновесия в соотношениях между эстрогенами и прогестероном. После овуляции пик эстрогенов обычно сменяется их снижением. Если происходит чрезмерно резкое снижение количества эстрогенов, а развитие желтого тела несколько заторможено, появляется кровотечение. Реже причиной кровотечения могут быть воспалительные изменения эндометрия после родов, абортов, внутриматочных вмешательств.
Клиническая картина характеризуется появлением небольших кровянистых выделений в середине цикла, которые совпадают во времени с овуляцией и продолжаются несколько дней. В некоторых случаях они сопровождаются нейроэндокринными нарушениями (тазовыми болями, слабостью, тошнотой и т. д.). Кроме клинических данных необходимо учитывать функциональные и данные кольпоцитологических исследований. Они указывают на несколько сниженную эстрогенную насыщенность организма. Легкие случаи этой патологии не требуют специальной терапии. При выраженных кровотечениях хороший эффект получают от введения эстрогенных гормонов накануне овуляции и в течении 2-3 последующих дней в небольших дозах (до 1000 мл/сут.). При значительной гипероэстрогении, предшествующей кровотечению, можно применять и андрогены по 25-50 мг/сут. 1-2 раза за 4-5 дней до срока овуляции.
II. Ановуляторная группа.
Ановуляция является одной из наиболее частых причин дисфункциональных маточных кровотечений. В период полового созревания и лактации она наблюдается у половины женщин. В детородном возрасте частота ее уменьшается, но к 40-45 годам ановуляция встречается чаще. Об ановуляторных кровотечениях говорят тогда, когда у больной установлено наличие только одной фазы цикла - фолликулиновой, а овуляция и лютеиновая фаза отсутствуют. Сущность ановуляции заключается в том, что один или несколько фолликулов, достигая определенной стадии зрелости, останавливаются в развитии и не овулируют. Причиной этого является нарушение регулирующих центров гипоталамуса и гипофиза. Соотношение ФСГ/ЛГ остается высоким из-за недостаточности ЛГ. При первичном поражении яичника (воспалительный процесс, поликистоз и т.д.) его ткани теряют чувствительность к гонодотропинам.
Ановуляторные кровотечения появляются на почве персистенции или атрезии фолликула.
Персистенция фолликула бывает кратковременной – ановуляторный цикл, и длительной - геморригическая метропатия. Она протекает при достаточной эстрогенной насыщенности организма. При падении титра эстрогенных гормонов в эндометрии возникают деструктивные изменения и начинается кровотечение. Если персистенция фолликула продолжается кратковременно (7-10 дней), повторные кровотечения появляются в сроки обычного менструального цикла или с небольшим опозданием, мало отличаясь от нормальных менструаций. В таких случаях говорят об ановуляторных циклах. При длительной персистенции фолликула (2-6 недель) наблюдаются значительные задержки менструаций, достигающие иногда полутора месяцев, после чего наступают ациклические тяжелые кровотечения. В юношеском и зрелом возрасте, когда сократительная способность матки недостаточна из-за гипоплазии или фиброматоза, кровотечения носят упорный характер и часто сопровождаются анемизацией больных. Этот вид расстройства менструаций известен как геморрагическая метропатия, или болезнь Шредера.
Клиника персистенции фолликула определяется длительностью существования первой фазы. При кратковременной персистенции регулярность циклов может быть и не нарушена. Тяжелые кровотечения бывают редко. Очень важный симптом – бесплодие. Иногда это единственная жалоба, с которой больные обращаются к врачу. Геморрагическая метропатия протекает тяжелее. Характерный признак – чередование периодов аменореи и кровотечений. Аменорея наблюдается в период роста фолликула, а кровотечения в период отсутствия овуляции и лютеиновой фазы. Половое и соматическое развитие больных нормальное, гинекологическое исследование отклонений от нормы не выявляет. Если кровотечения повторяются часто, больные не успевают восстанавливать силы. Появляются жалобы, характерные для гипохромной анемии, нарушается функция сердечно – сосудистой, нервной и других систем.
Тяжесть кровотечений при геморрагической метропатии зависит от степени гиперплазии эндометрия и отсутствия секреторных преобразований. Патологически измененный эндометрий в конце концов подвергается обширным тромбозам, некрозу и беспорядочной десквамации. Такое состояние эндометрия наблюдается только в начале кровотечения. Спустя 10-12 дней слизистая оболочка лишается функционального слоя, становится атрофичной.
Диагноз заболевания основывается на особенностях клиники, данных функциональных тестов и гормональных кольпоскопических исследований. Базальная температура у таких больных постоянно ниже 370С, а в период аменореи и в начале кровотечения симптомы “зрачка” и кристаллизации слизи положительны, кариопикнотический индекс – уровне 65-70%, прегнандиол – ниже 2 мг/сут. Спустя 10-14 дней после начала кровотечения эстрогенная насыщенность снижается.
Атрезия фолликула. Сущность патологии заключается в том, что ни один из фолликулов не достигает зрелости на ранних стадиях развития. К этому времени начинается рост следующего фолликула и весь процесс повторяется несколько раз. Этиопатогенез атрезии во многом сходен с персистенцией. Отличие заключается в том, что атрезия протекает на фоне постоянной монотонной гипоэстрогении, без овуляции и гормональных пиков. В результате этого в эндометрии, также как и при персистенции, развивается гиперплазия. Вследствие атрезии незрелых фолликулов уровень эстрогенов снижается еще больше и возникает кровотечение.
Патология характеризуется очень большими периодами аменореи и появляющимися 1-3 раза в год менструациоподобными кровотечениями. Кровотечения не тяжелые, но длительные. Как и при других формах ановуляторных кровотечений наблюдается бесплодие.
Диагностика основывается на выявлении ановуляторных циклов при отсутствии шеечных симптомов (симптома “зрачка”, кристаллизации слизи).
Лечение ановуляторных кровотечений состоит из двух этапов:
I этап – остановка кровотечения, гормональный гемостаз. Задача его заключается в том, чтобы вызвать секреторную трансформацию гиперплазированного эндометрия.
II этап – восстановление нормального менструального цикла и предупреждение рецидивов кровотечений; состоит в стимулировании овуляции и восстановлении двухфазных циклов.
Лечение проводят различными методами с учетом возраста больных, формы дисфункционального кровотечения, его длительности и силы, гормонального фона перед началом лечения. Длительную гормонотерапию осуществляют минимальными эффективными дозами, так как передозировка препарата по принципу обратной связи вместо стимулирующего действия окажет тормозящее.
Иногда же (и это правильно) с целью остановки кровотечения пользуются ударными дозами. Все виды гормональной терапии нужно проводить под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологических и гормональных исследований. Если препарат и доза выбраны правильно, кровотечение уменьшается уже в первые 6-12 часов после начала лечения. К концу первых или вторых суток, как правило, наступает полная остановка кровотечения. Пролонгированные эстрогены сохраняют свое действие 7-10 дней, гестагены – 10-12, обычные гормональные препараты – 2-5 дней. Для быстрой остановки кровотечения применяют эстрогены.
С хорошим эффектом используют синтетические прогестины – ановлар, нон-овлон (4-5 табеток в день, затем снижают по 1 таблетке).